ادغام بیمه‌ها هزینه غیر مستقیم مردم را افزایش می‌دهد

به گزارش گروه اجتماعی میزان، علی حیدری درباره ادغام بیمه‌ها اظهار کرد:  ادغام بیمه‌ها فقط سبب افزایش بار مالی دولت و بیمه ها خواهد شد و چون منابع و اعتبارات دولتی محدود و ناپایدار است و اگر فقط بیمه ها این افزایش ها را متقبل شوند، در نهایت به بیمه ها فشار خواهد آمد.

وی تاکید کرد: در سرجمع با افزایش تعرفه ها مردم ضرر خواهند کرد و فقط ارائه دهندگان خدمت و در میان آنها نیز پزشکان سود خواهند برد و دیگر هیچ. 

حیدری گفت: موضوع ادغام بخش درمان سازمان تامین اجتماعی یک موضوع مورد مناقشه از رژیم گذشته بوده و یکبار این افتراق و جدایی بخش درمان توسط شاه سابق صورت پذیرفته اما در سال 1369 با تصویب قانون الزام، مجدداً یکپارچگی و انسجام بخش های بیمه ای، درمانی و سرمایه گذاری سازمان تامین اجتماعی احیا شد و درمان سازمان به اصل خود بازگشت.

وی ادامه داد: اما از همان ابتدا بخش هایی از وزارت بهداشت هر از گاهی بدنبال ادغام بخش درمان سازمان تامین اجتماعی بوده و هستند. 

به گفته این مقام مسئول، براساس مفاد قانونی جاری که به فارسی هم نوشته شده و به موجب تبصره های 2و4 ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، بخش های درمان مستقیم و غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی از ادغام بیمه های درمان مستثنی هستند.

وی یادآور شد: در زمان تصویب قانون برنامه پنجم توسعه نیز وزارت بهداشت بدنبال این ادغام بود اما با تلاش های کارشناسی و مدیریتی سازمان تامین اجتماعی بویژه مدیرعاملی دکتر حافظی و تشکل های مربوط به شرکای اجتماعی،حق الناس بودن اموال سازمان تامین اجتماعی و تفاوت آن با بیت المال برای نمایندگان وقت مجلس توضیح داده و منجر به این شد که با لحاظ تبصره های 2و 4 ماده 38 قانون برنامه پنجم درمان مستقیم و غیرمستقیم سازمان از ادغام مستثنی شوند.

وی افزود: طی دولت قبل و علیرغم اینکه سه سال از عمر برنامه پنجم توسعه در زمان دولت قبل سپری شد، همین برداشت قانونی که درمان تامین اجتماعی از ادغام مستثنی است حاکم بود اما طی دو سال اخیر بخشی از وزارت بهداشت علیرغم این صراحت قانونی تبصره های 2و 4 ماده 38 قانون برنامه، تمام احکام و موارد و تبصره های مرتبط با حوزه سلامت در برنامه پنجم را رهاکرده و فقط ادغام درمان سازمان تامین اجتماعی را از آن مستفاد می کنند.

عضو و نایب رئیس هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی گفت: دلایل زیادی می توان برای پیگیری مساله ادغام درمان تامین اجتماعی از سوی وزارت برشمرد که در حوصله این بحث نمی گنجد اما دلیل اینکه چرا در روزهای اخیر و روزهای گذشته این جریان سازی مجدداً شروع شده و شدت و حدت بیشتری یافته روشن و مبرهن است که بخاطر شکست رویکرد وزارت بهداشت در طرح تحول سلامت است.

وی ادامه داد: قبل از شروع طرح تحول نظام سلامت بسیاری از دلسوزان و دغدغه مندان کشور و نظام و کارشناسان صاحبنظر این حوزه، هشدارهای علمی و منطقی زیادی را درخصوص نحوه طراحی و اجرا و اولویت بندی طرح تحول نظام سلامت مطرح می ساختند و پیش بینی می کردند که این طرح با عنایت به یکسویه نگری و توجه صرف به سمت ارائه دهندگان خدمات (پزشکان و مراکز درمانی، دارویی و تشخیصی)و نیز تبعیض در بین ارائه دهندگان خدمات موصوف و اولویت دهی و تمرکز بر پزشکان، در آینده از لحاظ تامین منابع مالی پایدار دچار مشکل خواهد شد و افزایش تعرفه ها بدون نظام های هدایتی، نظارتی و کنترلی لازم و در شرایطی که پیش نیازهای طرح یعنی لایه بندی و سطح بندی خدمات، نظام ارجاع و پزشک خانواده، تک شغله شدن واقعی پزشکان، راهنماهای بالینی، خرید راهبردی و ... محقق نشده است.

وی ادامه داد: حالا که 'جیک جیک مستان' گذشته و کسانی که باید در بهار طرح تحول 'فکر زمستان می کردند'، نکردند و طبیعی است که الان بایستی یک مقصر را بتراشند و معرفی کنند و چه دیواری کوتاه تر از بیمه ها و چه دیواری کوتاه تر از سازمان تامین اجتماعی. برخی از مدعیان ادغام، ابلاغ اصول و سیاستهای کلی نظام در حوزه سلامت و بویژه تفسیر خود از بند 7 که اتفاقاً ناظر به تفکیک است نه تجمیع را مستمسک ادغام بیمه ها قرار داده اند بلکه براساس بند 4-7 همان اصول و سیاستهای ابلاغی گفته شده که تحقق آن مستلزم تصویب قوانین جدید است.

به گفته حیدری، فارغ از مراتب فوق بنظر می رسد برای تبیین هرچه بهتر موضوع ادغام در نزد نظامات تصمیم سازی، تصمیم گیری و اجرایی کشور، بهتر است ابتدا تمام گزینه های ادغام را روی میز بگذاریم و سپس تحلیل کنیم و تصمیم بگیریم.

 گزینه های روی میز درمان تامین اجتماعی

وی با اشاره به گزینه نخست گفت: گزینه نخست عدم ادغام درمان تامین اجتماعی و بهینه سازی آن است. در این گزینه یکپارچگی بخش های بیمه ای، درمانی و سرمایه گذاری سازمان تامین اجتماعی حفظ و لیکن در حوزه درمان نسبت به انجام و یا شتاب بخشی به انجام اقدامات اصلاحی و توسعه ای برای اداره اقتصادی، شفاف، محاسبه پذیر و با رعایت صرفه و صلاح بیمه شدگان و مستمری بگیران اقدام می شود.

وی گفت: در رویکرد یادشده، سازمان تامین اجتماعی متکفل تامین بیمه های درمان افراد مشمول است و این تامین درمان را از طریق تولید درمان (مستقیم و ملکی)و یا خرید درمان (غیرمستقیم و طرف قرارداد)براساس سطح بندی خدمات درمانی و مطابق با نیاز بیمه شدگان و مستمری بگیران به انجام می رساند. 

وی در خصوص گزینه دوم گفت: گزینه دیگر عدم ادغام درمان تامین اجتماعی و تداوم وضع موجود است.در شرایط موجود، سازمان تامین اجتماعی کلیه امورات درمانی مستقیم و غیرمستقیم خود را بطور کامل در چارچوب ضوابط و مقررات مصوب شورایعالی بیمه سلامت(بیمه خدمات درمانی) و ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می دهد.

حیدری ادامه داد: نه تنها ایجاد و احداث واحدهای درمانی، بلکه جانمایی و طراحی نقشه بیمارستانها و حتی جابجایی سرویس های بهداشتی بیمارستانها و درمانگاههای سازمان بایستی به تائید دفتر فنی و مهندسی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برسد که می رسد بلکه خرید تجهیزات پزشکی و دارو، اخذ مجوز احداث و صدور پروانه بهره برداری و اعتبار بخشی، آموزش و بازآموزی و صدور مجوز فعالیت کادر پزشکی و پیراپزشکی بخش درمان سازمان تامین اجتماعی، توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صورت می گیرد. 

وی با اشاره به گزینه سوم که ادغام بخش درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی در وزارت بهداشت است، گفت: در این گزینه بیمارستانها و درمانگاهها، مدیریت های درمان و بخش ستادی درمان مستقیم سازمان و بیمارستانهای میلاد، البرز و صدر به همراه پرسنل مربوطه به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی واگذار و ثمن معامله بعنوان طلب سازمان از دولت منظور و یا در حسابهای فیمابین سازمان و دانشگاههای علوم پزشکی ذیربط منظور و با خرید آنی خدمات درمانی غیرمستقیم تهاتر و تادیه می شود. 

نایب رئیس هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی در خصوص گزینه چهارم که برخورداری بیمه شدگان و مستمری بگیران سازمان تامین اجتماعی از سرانه درمان رایگان دولت از طریق سازمان بیمه سلامت است، اظهار داشت: در این گزینه ادغام بیمه درمان سازمان تامین اجتماعی در بیمه سلامت به این صورت انجام می شود که دولت تمام یا 50 درصد سرانه درمان بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی را متقبل و متعهد به پرداخت می شود و در ازای آن پنج تا 10 درصد از حق بیمه (2 تا 4 درصد از سهم بیمه شده و سه تا 6 درصد از سهم کارفرما) کم می شود.

وی در خصوص گزینه پنجم گفت: این گزینه شامل ادغام بخش رسیدگی به اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی در سازمان بیمه سلامت بدون کمک دولت است.

وی توضیح داد: در این گزینه سازمان نسبت به تامین مالی درمان مستقیم و غیرمستقیم خود اقدام و امورات درمانی بیمه شدگان و مستمری بگیران را از طریق بیمارستانها و درمانگاههای ملکی و غیرملکی به انجام رسانده ولیکن رسیدگی به اسناد پزشکی مربوطه از سوی سازمان بیمه سلامت انجام می پذیرد که دو حالت وجود دارد یا دفترچه های درمانی سازمان تامین اجتماعی حفظ اما سازمان بیمه سلامت رسیدگی به اسناد را انجام می دهد و یا دفترچه های سازمان بیمه های سلامت جایگزین می شود.

وی افزود: در این حالت سازمان تدارک و تامین مالی و نیز تامین خدمات درمان ملکی را می کند اما دستور خرج را سازمان بیمه سلامت می دهد مثل اینکه فردی حساب بانکی باز کند اما دسته چک سفید امضای آنرا به غریبه ها بدهد. 

حیدری در خصوص گزینه ششم که می تواند در خصوص ادغام بخش درمان سازمان تامین اجتماعی در وزارت بهداشت، باشد، گفت: در این حالت به قبل از قانون الزام و زمان شاه سابق برمی گردیم. یعنی بیمارستانها و درمانگاهها و دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی و مدیریت های درمان استانها و معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی به وزارت بهداشت واگذار و منتقل می شوند و سازمان حق بیمه دریافتی را به وزارت بهداشت می پردازد، که در این حالت می تواند دفترچه های درمان سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان بیمه سلامت ملاک عمل قرار بگیرد. ثمن معامله از سوی دولت پرداخت و یا در حسابهای فیمابین با دولت منظور و یا با خدمات دریافتی آتی ( بجای پرداخت سهم 27.9 درصدی حق بیمه درمان) تهاتر می شود.

وی گزینه هفتم را انتقال حوزه بیمه های درمانی و رفاه اجتماعی از وزارت تعاون به بهداشت ذکر و تصریح کرد: در این گزینه نام وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی به وزارت سلامت و رفاه اجتماعی تغییر یافته و نام وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی نیز به وزارت کار و تعاون تبدیل می شود و صندوقها و سازمانهای بیمه گر اجتماعی و بهزیستی با حفظ وضع موجود به زیرمجموعه وزارت سلامت و رفاه اجتماعی منتقل می شوند. 

حیدری ادامه داد: اگرچه بنظر می رسد کسانی که به دنبال ادغام بخش درمان سازمان تامین اجتماعی در وزارت بهداشت، درمان، آموزش پزشکی و یا سازمان بیمه سلامت هستند، گزینه ششم را مد نظر دارند و خاکریز اول را بخش درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی قرار داده اند اما بنظر می رسد یک مرجع فرابخشی و غیرذینفع بایستی این هفت گزینه را از ابعاد مختلف مورد بررسی قرار داده و یک گزارش کارشناسی جامع الابعاد و بیطرفانه درخصوص فواید و مضار هر یک از گزینه ها را برای بررسی و تصمیم گیری تهیه کند. 

وی اظهار داشت: از سویی مدعیان ادغام هم بایستی ابتدا بگویند که بنابر چه دلایل و مستندات قانونی و کارشناسی ادغام لازم است و کدام گزینه از ادغام را مدنظر دارند و فواید و مضار گزینه منتخب آنان چیست و کدامیک از چالشها، مشکلات و مسائل مبتلابه درمان کشور و سازمان را مرتفع خواهد کرد؟ اگر الان منابع بخش درمان دولت کسری دارد آیا ادغام درمان تامین اجتماعی، خلق منابع می کند؟ و اگر می کند از جیب چه کسانی و برای چه کسانی؟ بیمه شدگان تامین اجتماعی یا سایر بیمه شدگان ؟!

حیدری گفت: اگر الان با تقاضاهای القایی و مخاطرات اخلاقی در بخش درمان مواجه هستیم، این ادغام چه دردی را از مردم درمان می کند؟ اگر پرداخت از جیب مردم بالاست آیا ادغام باعث کاهش آن می شود و اگر می شود از جیب چه کسانی و برای چه کسانی؟ بیمه شدگان تامین اجتماعی یا غیر بیمه شدگان؟ اگر نظام ارجاع و پزشک خانواده، خرید راهبری، راهنمای بالینی در کشور اجرا نشده، ادغام چه اثری در اجرایی شدن این بدیهیات اولیه تحول نظام سلامت داشته و دارد؟

به گفته وی، اگر یکپارچه سازی بخش درمان سازمان تامین اجتماعی خوب است چرا طی این پنج سال علیرغم صراحت قانونی ادغام مراکز درمانی وزارتخانه های مختلف نظیر آموزش و پرورش در وزارت بهداشت اجرایی نشده است؟ اگر تجمیع منابع خوب است چرا وزارت بهداشت طی دو سال گذشته در زمینه ادغام و تجمیع شرکت بیمه آتیه سازان حافظ و منابع مالی طرح کارت طلایی بازنشستگان کشوری و بیمه های مکمل کارکنان دولت در سازمان بیمه سلامت اقدام نکرده است؟ چرا وزارت بهداشت شرکتی که مجوز فعالیت آن محل تامل و اشکال است را برای هزینه کرد هزاران میلیارد تومان اعتبارات دولتی، به رسمیت می شناسد اما متعرض سازمان تامین اجتماعی می شود که با منابع کارگران شکل گرفته و مجوز قانونی فعالیت های بیمه ای و درمانی دارد؟ 

حیدری گفت: نتیجه آنکه در حال حاضر بر اساس استنادات صریح قانونی ( تبصره های 2و 4 ماده 38 قانون برنامه توسعه ) درمان مستقیم و غیرمستقیم سازمان از ادغام بیمه های درمانی مستثنی است و با توجه به اینکه اجرای بند هفت اصول و سیاست های کلی حوزه سلامت نیز موکول به ارائه لایحه و تصویب قانون جدید می باشد، فلذا حتی اگر بخواهیم تفسیر غلط وزارت بهداشت از بند هفت اصول و سیاستهای کلی حوزه سلامت را بپذیریم، تحقق این آرزوی متولیان وزارتخانه موصوف، موقوف و منوط به تصویب قانون جدید می باشد چرا که در بند 4-7 به صراحت و با دقت آمده است که 'هماهنگی و ساماندهی امور فوق(مندرج در صدر و ذیل بند 7) مطابق سازو کاری است که قانون تعیین خواهد کرد' و پر واضح است که نگارش متن بطوری است که به قانون جدید احاله داده نه قوانین موجود و تفسیر به رایی که توسط متولیان وزارت بهداشت از قوانین قبلی شده یا می شود. 

وی در پایان افزود: هرچقدر که نابخردی و ناکارآمدی متولیان و متصدیان طرح تحول نظام سلامت در اجرای آن آشکارتر و تبعات و عوارض این رویکردهای ناصواب عیان تر می شود، افراد موصوف بیشتر بر طبل ادغام می کوبند تا بتوانند ضعف های علمی و عملی خود را پوشش بدهند وگرنه این گوی این میدان و هفت گزینه متصور و ممکن که مدعیان ادغام در وزارت بهداشت بایستی بگویند کدامیک از مشکلات درمان کشور با این ادغام مرتفع خواهد شد؟