حرف و حدیثها درباره اثرگذاری «فاویپیراویر» و «رمدسیور» به عنوان داروی ضدکرونا
- روزنامه جام جم نوشت: کرونا به ما ثابت کرده همیشه وضع بدتر هم میتواند وجود داشته باشد. وضع بد، روزی از روزهای سال ۹۹ بود که برای اولین بار۲۰۰مرگ کرونایی در طول یک شبانهروز را ثبت کردیم و همه از ترس به خود لرزیدیم. این عدد کمکم بزرگ و بزرگتر شد و ما را رساند به وضع بدتر که اکنون است.
مرگ ۷۰۹ هموطن در عرض ۲۴ساعت چیزی از یک فاجعه کم ندارد و این فاجعه حالا در کارنامه کشورمان ثبت شدهاست. این یعنی در هر یک ساعت ۲۹ بیمار را از دست داده و ۲۹بار در برابر درمان کرونا کم آوردهایم. این عدد به قدری بزرگ است که دارد ما را به اندونزی میرساند؛ کشوری که هفتههاست رکورددار مرگ و میرهای روزانه ناشی از کروناست و آخرین آمار قربانیانش در کانال ۸۰۰ نفر میچرخد. از ۷۰۰ تا ۸۰۰ و بالاتر راهی نیست. با همین سرعتی که در حال پیشروی هستیم، هیچ عددی دور از انتظار نیست. این عددها با ما حرف میزنند. اینها میگویند حتما مشکلی در سیستم درمان و چرخه مراقبت از بیمارانمان وجود دارد که مرگها فاتحانه به سمت عددهای بزرگتر پیش میروند.
مرگهای چهار رقمی کرونایی حتی اگر به ویروس کشنده و مسری دلتا ربط داده شوند باز هم منطقی نیستند، چون دلتا در همه جای جهان پخش است و فقط این ما و برخی کشورهای انگشتشماریم که با این جان باختنهای تراژیک درگیریم. حتما در این میان، گیر و گوری هست که مرگ و میرهایمان کاهشی نمیشود. این که مدتهاست تعداد بیماران بستری در آیسییوی بیمارستانها از عدد ۷۰۰۰ نفر پایین نیامده نیز حتما به همان گیر و گور مرتبط است. با این حال از مسؤولان رده بالای وزارت بهداشت چه میشنویم جز تناقضگویی و چه میبینیم جز دعوا؟ هیچ و این اوضاع را تلختر میکند، چون در برههای که باید همه تمرکزها بر کاهش ابتلاها و افت مرگ و میرها باشد، ما هنوز نمیدانیم بالاخره داروهایی که برای درمان کرونا تجویز میشود آیا مفیدند یا مضر.
چالش فاویپیراویر
درباره اینکه راهنمای بالینی درمان بیماران کرونایی در کشورمان حتما دچار مشکل است، از مدتها پیش حدس و گمانهایی مطرح بوده است. حتی رسانهها نیز ماههاست به خیل ایرادگیرها پیوستهاند؛ البته بیآنکه مستندی قاطع در دست داشته باشند. این مستند، اما چند روزی است نه در دست رسانهها بلکه در دست همه مردم است.
صحبتهای مصطفی قانعی، فوقتخصص ریه، رئیس شبکه تحقیقات بیماریهای تنفسی، عضو کمیته ملی واکسن کرونا و رئیس کمیته علمی ستادملی مقابله با کرونا درباره یکی از داروهای پرمصرفی که برای درمان بیماران کرونایی در کشورمان تجویز میشود به قدری واضح است که نمیتوان آسان از کنارش گذشت.
او بدون هیچ تردیدی یک ضربدر بزرگ روی فاویپیراویر کشید و پولهایی را که بابت واردات آن به کشور خرج شد (۱۰۰۰میلیارد تومان)، هدر رفته توصیف کرد. اینها جملات اوست: «به محض این که فاویپیراویر وارد کشور شد از وزیر بهداشت خواستیم تاثیر این دارو را بررسی کنیم و کار با حضور ۸۰ نفر و در ۱۳مرکز درمانی آغاز شد. نتایج بررسی این بود که فاویپیراویر در درمان بیماران کرونایی هیچ اثری ندارد و حتی احتمال مرگ ناشی از آن را نیز بیشتر میکند. این دارو عوارض بدی در بیماران دارد؛ تب میدهد، باعث ضعف عضلانی میشود و آنزیمهای کبدی را بالا میبرد. در واقع دارویی است با عوارض زیاد و اثر صفر.»
این جملات هولناک برای مردمی که پولهای کلانی برای خرید این دارو صرف کردند، برای به دست آوردنش داروخانهها را زیر پا گذاشتند و ساعتها در صفهای کلافه کننده ایستادند، واقعا غمانگیز است؛ غمانگیز به علت هدر رفتن همه پول و انرژی و وقت و امیدهایشان پای دارویی بیخاصیت که مصطفی قانعی میگوید شواهد حاکی از بیاثر بودن و عارضه داشتن آن از تیرماه سال گذشته وجود داشت.
اما چرا این حرفها اینقدر دیر زده شد؟ چرا رئیس کمیته ملی مقابله با کرونا که وظیفهاش چیزی جز روشنگری نیست، فقط وقتی لب به سخن گشود که کار دولتی که در آن سمت داشت، تمام شده بود؟
با این که او میگوید یکسال فریاد زدهایم، اما صدایمان شنیده نشد، سوال این است او به عنوان یک فرد مسؤول و صاحب صندلی و رای چگونه فریاد زده که به گوش مردم و حتی پزشکانی که نباید این دارو را تجویز کنند، نرسیده است؟ آیا نفع عدهای در نرسیدن این صدا به گوش مخاطبانش بوده یا نفع در این بوده که فریادها در خفا زده شود؟
در این میان سکوت وزارت بهداشت چه معنی میدهد؟ باید پرسید آن دسته از بیمارانی که به خاطر تجویز بیهوده فاویپیراویر جانشان را از دست دادهاند خونبهایشان را باید از چه کسی طلب کنند؟ آیا وزارت بهداشت و مسؤولانی که بیخاصیتی، حتی کشنده بودن این دارو را میدانستهاند نباید پاسخگو باشند، بهخصوص که هنوز هم این دارو وارد کشور، در نسخه پزشکان تجویز و به جان بیماران کرونایی ریخته میشود.
نسخههای جهانی برای درمان کرونا
ما در کشورمان در حالی با کرونا و مرگهایش رخ به رخیم و در حالی هنوز بلاتکلیف و سردرگمیم که بالاخره کدام دارو موثر است و کدام یک مضر که بسیاری از کشورهای جهان، مدتهاست بیخطرترین و اثربخشترین راههای درمان کرونا را آزمودهاند.
مثلا فاویپیراویر که اصالتا دارویی ساخت شرکت تویاما کمیکال، وابسته به گروه فوجیفیلم ژاپن است و سال ۲۰۱۴ برای درمان آنفلوآنزای شدید مقاوم به داروهای ضدویروس ساخته شد. این دارو بعدها برای درمان ابولا به کار گرفته شد و در ژاپن اصلا برای درمان کرونا به کار نمیرود. این دارو در آمریکا حتی برای درمان آنفلوآنزا نیز نتوانسته مجوز سازمان غذا و داروی این کشور را بگیرد.
داروی رمدسیویر نیز که ساخت یک شرکت داروسازی آمریکایی است و برای درمان ابولا که تب خونریزیدهنده کشندهای است ساخته شد؛ با اینکه گفته میشود میتواند تا حدی به کنترل ویروس کرونا کمک کند، اما حتی در کشور سازندهاش به اندازه ما استفاده نمیشود.
درعوض راهنمای بالینی غالب در جهان برای درمان کرونا، راههایی است که در کشور ما کمتر از فاویپیراویر و رمدسیویر مورد توجه است. روش اول که بهترین روش نیز محسوب میشود، اکسیژندرمانی مبتلایان به کروناست.
به طوری که اکسیژنی قوی و بدون قطع و وصلی در اختیار داشته باشند. روش دیگر مراقبتهای پزشکی برای حفظ ارگانهای حیاتی بیماران بدحال است، به طوری که از کار نیفتند تا بدن بیمار کمکم موفق به غلبه بر ویروس کرونا شود.
استفاده از داروهای کورتیکواستروئید به عنوان ضدالتهاب و تجویز ضدانعقادها نیز نسخههای دیگری هستند که برای نجات جان بیماران در جهان استفاده میشود؛ روشهایی کمهزینهتر و کمریسکتر از تجویزهای جنونآمیز فاویپیراویر
و رمدسیویر.
چالش رمدسیویر
برخلاف فاویپیراویر که سکوت دربارهاش سیاستی حتما موثر قلمداد شده است، درباره اثرگذار بودن داروی پرمصرف دیگری که در درمان کرونا به کار میرود نیز همچنان حرف و حدیثها برقرار است.
رمدسیویر را حالا خیلی از مردم ایران میشناسند. خیلیها برای به دست آوردن این دارو میلیونها تومان خرج کردهاند و به خاطرش در صفهای طولانی ایستاده یا دم این و آن را دیدهاند. حتی برخی بیماران از تجربه ناخوشایند پس از مصرف این دارو و عوارضی که بر آنها داشته است، حکایتها میکنند، به طوری که حاضر نیستند دیگر روی رمدسیویر را ببینند. با این حال پیامی که از مسؤولان بهداشتی کشور دریافت میشود، از موثر بودن این دارو بر درمان کرونا حکایت دارد، درحالی که اظهارات در نفی رمدسیویر نیز مثل فاویپیراویر همچنان به قوت خود باقی است.
قاطعترین نظر مخالف، این بار نیز مربوط به رئیس کمیته علمی مقابله با کروناست که میگوید رمدسیویر هم وقتی آمد اشتهای عجیبی برای آن پیدا شد. در ایران ۱۴مرکز این دارو را روی ۴۰۰ بیمار بررسی کردند و نشان دادند این دارو هیچ تأثیری در سرانجام بیماران بستری نداشته، حتی مجلات معتبر جهانی نیز نتایج خود را منتشر و اعلام کردند پس از تحقیق روی ۱۱هزار نفر، این دارو یا تأثیر نداشته یا آنقدر تأثیرش کم بوده که قابل اعتنا نیست.
با این حال برخلاف این نظر، کسانی هستند که همچنان از اثرگذاری داروی تزریقی رمدسیویر میگویند و ذائقه مردم را متمایل به آن نگه میدارند. یکی از کسانی که در تایید اثر رمدسیویر سخن گفته و آن را توییت کرده است، کیانوش جهانپور، سخنگوی سازمان غذا و داروی کشورمان است. این جملات از اوست: رمدسیویر، مرگ و میر در بیماران مبتلا به کووید-۱۹ را تا ۴۰ درصد کاهش میدهد. رمدسیویر در افراد بستری در مرحله ویروسی بیماری و قبل از بروز التهاب شدید، مؤثر است. از دیگر سو، پیام طبرسی، متخصص بیماریهای عفونی، عضو کمیته علمی ستادملی مقابله با کرونا و رئیس بخش عفونی بیمارستان مسیح دانشوری نیز ارزش درمانی زیادی برای این دارو قائل است.
وی روز گذشته به ما گفت: رمدسیویر تاثیر بسیاری در درمان بیماران کرونایی دارد و به همین دلیل این دارو در راهنمای بالینی درمان بیماران قرار گرفته است، همانطور که در راهنمای بالینی دارویی تعیین شده توسط انجمنهای بهداشتی آمریکا نیز به عنوان یک داروی موثر ذکر شده است.
طبرسی با این حال برای رمدسیویر قدرت معجزهگری قائل نیست، ولی طوری به آن امتیاز میدهد که گفتههای رئیس کمیته علمی ستادملی مقابله با کرونا زیر سوال میرود.
طبرسی به ما گفت: رمدسیویر قطعا نمیتواند معجزه کند، اما بررسیها نشان داده تجویز ترکیبی این دارو با داروهایی مانند اکتمرا و دگزامتازون برای بیماران کرونایی بستری در بخش مراقبتهای ویژه به کاهش مرگ و میر از ۶۰ درصد به ۲۹ درصد منجر شده است.
اما از آنجا که تناقضگوییها و آشفتگیها در درمان بیماران کرونایی در کشورمان پایانی ندارد، زهرا عبدی، متخصص بیماریهای عفونی درگفتوگو با ما اطلاعات دیگری درباره اثرگذاری رمدسیویر میدهد.
او میگوید: براساس اعلام سازمان جهانی بهداشت و مقالههایی که تاکنون درباره اثرات رمدسیویر منتشر شده است میتوان گفت این دارو برای جلوگیری از مرگ و میرها اثربخشی زیادی ندارد، اما میتواند در کوتاه کردن دوره بستری و بهبود بالینی بیماران موثر باشد. این به معنی سودمندی صددرصدی دارو نیست و تنها به این علت مصرف میشود که فعلا داروی جایگزینی در دسترسمان نیست.
با وجود این توضیحات واضح، اما این پزشک متخصص عفونی میگوید رمدسیویر به حدی در کشورمان بیرویه مصرف میشود که حتی برخی بیماران که در منزل بستری هستند نیز از آن استفاده میکنند؛ حقیقتی که بیشک نمیتواند پیامد چیزی جز دفاعیههایی باشد که در رثای این دارو از برخی مراجع رسمی به گوش مردم میرسد.
آداب تجویز رمدسیویر
نادر توکلی، معاون درمان ستاد کرونای استان تهران
براساس آمار منتشر شده توسط مرکز روابط عمومی و اطلاعرسانی وزارت بهداشت و درمان از دوشنبه تا سهشنبه، ۴۰ هزار و ۶۲۳ نفر به بیماری کرونا مبتلا شدند و حدود ۷۰۹ نفر به دلیل ابتلا به این بیماری جان خود را از دست دادند. این درحالی است که تا زمان اعلام این آمار بیش از ۷۷۲۷ نفر نیز در بخشهای مراقبتهای ویژه بیمارستانها تحت مراقبت قرار دارند. طبق تحقیقاتی که نتایج آن اخیرا به چاپ رسیده، داروی تزریقی رمدسیویر تا ۴۰درصد باعث کاهش آمار مرگ و میر ناشی از کرونا میشود. به همین دلیل است که این دارو بهعنوان پیشنهاد درمان کمکی برای افراد بستری در بیمارستان و بهعنوان یک داروی ضدویروس تجویز میشود. اما آنچه که باید هنگام تجویز داروی رمدسیویر به آن توجه کرد این است که این دارو در یک زمان طلایی یعنی در پنج روز اول ابتلا و برای کاهش درگیری ویروسی ریه به کار گرفته شود.
بیمارستانهای کشور، ظرفیت محدودی برای توسعه تخت بیمارستانی دارند که برای جبران این محدودیت، کلینیکهای بستری موقت برای تزریق این دارو راهاندازی شد. در حال حاضر روزانه حدود ۶۵۰۰ فرد مبتلا به کرونا، داروی رمدسیویر دریافت میکنند و این خود سرآغاز بروز مشکلات زیادی در حوزه درمان به کمک این داروست.
رمدسیویر، داروی گرانقیمتی است و یک فرد مبتلا بهطور معمول چهار تا شش ویال آن را تزریق میکند که این موضوع برای سیستم دارویی کشور هزینه بر است؛ چراکه منابع اندک باعث شده تا مقدار محدودی از این دارو تولید یا وارد شود. از اینروست که سازمانهای بیمهگر نه در ایران که در همه کشورها برای کاهش هزینهها، راهکارهای متنوعی را در پیش گرفتهاند تا شاید کمی از بار مالی این دارو بر سیستم بهداشت و درمان را کاهش دهند. یکی از این راهها دریافت هزینه از افراد مبتلاست. به همین دلیل است که برای تجویز این دارو باید پروتکلهایی رعایت شود. در کمیته علمی ستادملی مقابله با کرونا و با توجه به مستندات علمی در کشور، تصمیم روشنی برای تجویز این دارو گرفته شدهاست و بنابر همین پروتکلها، تجویز دارو در زمان طلایی هفته اول بیماری با تعداد محدود برای برخی بیماران با شرایط خاص درگیری ریوی و نیز با تجویز پزشکان با صلاحیت حرفهای انجام میگیرد.
امروز، اما داروی رمدسیویر برای خیل زیادی از افراد مبتلا و در همه بیمارستانها تجویز میشود. این در حالی است که طبق پروتکلهای تجویز دارو، تجویز رمدسیویر تنها برای ۲۰ تا ۳۰درصد بیماران نیاز است. ستاد ملی مقابله با کرونا در کلانشهر تهران اخیرا به همه بیمارستانهای پایتخت پروتکلهای بهداشتی را ابلاغ کرده و از گروه علمی بیمارستانها خواسته تا شرایط بالینی و تجویز دارو برای بیماران را رصد کنند تا برای هر مبتلایی که درگیری ریوی دارد، دارو تجویز نشود. با رعایت این پروتکل در بیمارستانها، هم بار مالی تولید و تجویز دارو کاهش پیدا می کند و هم افرادی که واقعا نیاز به تجویز و مصرف دارو دارند، رمدسیویر دریافت میکنند.