سرگردانی بیماران با نسخه‌های الکترونیکی
_ روزنامه ایران نوشت: داروخانه‌های پایتخت شلوغ‌تر از گذشته شده‌اند، در نگاه اول به‌نظر می‌رسد که بیماران در صف‌های شلوغ منتظر دریافت داروی کرونا هستند، اما داروخانه داران می‌گویند که الکترونیکی شدن نسخه‌ها منجر به سرگردانی بیماران در داروخانه‌ها شده است. پس از حذف دفترچه‌های کاغذی، اغلب پزشکان در مطب‌ها کد دارو‌های نسخه شده را وارد سامانه سازمان‌های بیمه گر نمی‌کنند. همین مسأله موجب شده تا عده زیادی از بیماران مراجعه کننده به داروخانه‌ها، داروهای‌شان را آزاد تهیه کنند یا باید دوباره به مطب پزشک مراجعه و نسخه‌شان را به‌طور کامل در سیستم نسخه‌نویسی الکترونیکی ثبت کنند. از سوی دیگر، اما پزشکان شاغل در مطب‌ها گلایه‌ها و اعتراض‌های زیادی به اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک دارند. آن‌ها می‌گویند؛ اول اینکه زیرساخت‌های اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک فراهم نیست و علت دوم مخالفت‌شان برای نسخه کردن دارو‌ها در سامانه‌های الکترونیک، افزایش هزینه مطب و از طرفی ازدحام بیماران در اورژانس‌های بیمارستانی و درمانگاه‌ها است که موجب می‌شود پزشکان به جای معاینه دقیق بیمار، زمان ویزیت را صرف وارد کردن کد‌های دارو‌ها در سامانه‌های نسخه‌نویسی الکترونیک کنند.
در این میان کشمکش بین سازمان‌های بیمه‌گر به‌عنوان خریدار خدمت که با حذف دفترچه‌های کاغذی ۸۰ میلیون ایرانی از هزینه‌های‌شان کاسته شده و مراکز ارائه دهنده خدمات از جمله مطب‌ها، داروخانه‌ها و پاراکلینیک‌ها بالا گرفته است تا جایی که وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به تازگی در شورای عالی بیمه اعلام کرده است تا پایان آذرماه پرداختی با نسخه الکترونیک قابل اجرا نیست و برای تعداد نسخ دارویی حد قانونی گذاشته شده است. از سوی دیگر با شدت گرفتن مشکلات اجرای نسخه‌نویسی الکترونیکی که دود آن مستقیم به چشم بیماران می‌رود و این روز‌ها به سرگردانی و معطلی آن‌ها در مراکز درمانی افزوده است در نهایت آن‌طور که علی سالاریان معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی خبر می‌دهد: طبق مصوبه قانونی باید از ابتدای دی ماه نسخه‌نویسی الکترونیک اجرا شود، اما به‌دلیل برخی مشکلات پیش آمده اجرای صددرصدی طرح بنا به استمداد وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از رئیس جمهور ۶ ماه عقب خواهد افتاد.
گرچه همه کارشناسان حوزه سلامت متفق القول‌اند که نسخه‌نویسی الکترونیک مشکلات متعدد نسخه‌نویسی کاغذی را رفع می‌کند و باعث صرفه‌جویی و کاهش هزینه‌های مراقبت، کاهش اشتباهات نسخه نویسی، خطا‌های دارویی، عوارض ناخواسته دارویی و بهبود دارو درمانی و سلامت بیمار می‌شود، اما در عوض سرعت کم پهنای باند اینترنت و زمان بر بودن ثبت کد‌های دارویی و خدمات پاراکلینیکی از جمله اصلی‌ترین مشکلاتی هستند که سد راه اجرایی شدن طرح نسخه‌نویسی الکترونیک در مطب‌ها، اورژانس‌های بیمارستانی و درمانگاه‌ها شده است. گزارش‌های میدانی ما از داروخانه‌های سطح شهر نشان می‌دهد؛ اگر هم کد دارو‌ها از سوی پزشک در مطب به درستی وارد سامانه‌های سازمان‌های بیمه گر شود، اما وارد کردن کد دارو به سامانه در داروخانه‌ها زمان بر است و آماده شدن نسخه حداقل یک ربع زمان می‌برد. خدیجه قلی پور، ۷۲ ساله و مبتلا به فشار خون بالا است. نزدیک به ۲۰ دقیقه در صف دریافت دارو منتظر است تا نسخه پیچ کد داروهایش را وارد سامانه کند، اما در نهایت مسئول فنی داروخانه به او می‌گوید؛ کد دارو‌ها به طور کامل در سامانه بیمه ثبت نشده و باید دوباره به مطب مراجعه کند. خانم قلی‌پور می‌گوید: «تو این اوضاع کرونا مجبورم دوباره به مطب مراجعه کنم آن هم معلوم نیست منشی چه زمانی اجازه دهد وارد اتاق دکتر شوم و نسخه‌ام را کامل بنویسد.» بیمار دیگری هم از آن سو به مشکل دیگری اشاره می‌کند: «دکتر من ۸۰ سال سن دارد. در مطبش نه کامپیوتر هست و نه حوصله دارد بنشیند و دارو‌ها را وارد سیستم کند. الان هم که آمدم داروخانه، دکتر داروساز می‌گوید خط دکتر را نمی‌تواند بخواند مجبور شدم برگردم مطب تا نسخه را دوباره بنویسد. چند روز پیش که آزمایشگاه رفتم اوضاع بهتر از داروخانه‌ها بود. پزشک عمومی برایم آزمایش کامل نوشته بود و، چون نسخه را وارد سامانه کرده بود، سریع کارم راه افتاد.»
مزایای نسخ الکترونیک
در برنامه ششم توسعه نسبت به اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک تأکید شده بود و البته وزارت بهداشت مکلف بود در مدت دو سال اول اجرای قانون نسبت به استقرار سامانه پرونده الکترونیک سلامت با هدف ارائه خدمات الکترونیکی اقدام کند. با این حال گرچه که دفترچه‌های بیمه کاغذی با هدف اجرای این طرح حذف شد، اما به‌دلیل فراهم نبودن زیرساخت‌های لازم در سیستم درمان آشفتگی‌های زیادی را بویژه در تهران و کلانشهر‌ها منجر شده است. طرف مقابل این ماجرا که پزشکان هستند آن‌ها هم گلایه‌های خودشان را مطرح می‌کنند. دکتر آرش انیسیان پزشک عمومی نیز درباره دردسر‌های اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک می‌گوید: فرض کنید از یک ماه دیگر قرار است مترو را راه بیندازند؛ اول از همه باید ریل‌گذاری شود، قطار خریداری شود، ایمنی و عدم معطلی مردم در نظر گرفته شده باشد و بعد ایستگاه را افتتاح می‌کنند یعنی با ریل‌گذاری به تنهایی نمی‌توان کاری کرد. اتفاقی که در زمینه اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک افتاده؛ مثل این می‌ماند که طرح راه‌اندازی مترو را گذاشتیم، اما اعلام کرده‌اند آماده‌سازی ایستگاه را با هزینه خودتان بدهید. ما پزشکان می‌گوییم؛ چرا من باید هزینه اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک را بدهم؟ بار‌ها هنگام نوشتن نسخه، اینترنت قطع شده و مجبور شدیم زمان طولانی معطل بمانیم تا دوباره نسخه را بنویسیم. در موارد زیادی هم نسخه‌ها یا ثبت نمی‌شود یا کد دارو‌ها اشتباه ثبت می‌شود. همه این‌ها بیمار و پزشک را کلافه می‌کند. از طرفی بیمه باید هزینه‌های اجرای طرح را بپردازد چرا که حذف دفترچه‌های کاغذی مزایایی برای بیمه دارد و بیمه‌ها ۸۰ میلیون دفترچه صادر نمی‌کنند از طرفی همپوشانی بیمه‌ها را جدا کرده‌اند و همه این‌ها باعث شده در هزینه‌های‌شان صرفه‌جویی شود.
دکتر انیسیان به مزایای اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک هم اشاره می‌کند: «اگر اختلالی در نوشتن نسخه باشد داروخانه دار به راحتی متوجه می‌شود علاوه بر این نسخه الکترونیک از نشت دارو به بازار آزاد جلوگیری می‌کند. با این حال به‌دلیل نبود زیرساخت‌ها هر اندازه هم فشار بر سر پزشکان بیاورند، پزشکان زیر بار نمی‌روند، چون افزایش تعرفه‌ها با تورم همخوانی ندارد و سؤال اساسی ما این است چرا باید بیمه هزینه‌ها را سمت پزشکان شیفت کنند؟»
محمد مهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران نیز نبود زیرساخت‌ها از جمله سرعت اینترنت را دلیل عدم پیشرفت این طرح در استان‌هایی مانند تهران، کرمان و یزد می‌داند و می‌گوید: «بیمارستان‌های دولتی که اغلب درگیر کرونا هستند آمادگی لازم را ندارند و اجرای صددرصدی آن هم برای کادر درمان و هم مردم مشکل ایجاد می‌کند.»
صف‌های طولانی بیماران برای تأیید نسخه!
دکتر بهمن صبور نایب رئیس انجمن داروسازان تهران؛ درباره دردسر‌ها و جزئیات اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک به «ایران» می‌گوید: «در برنامه ششم توسعه به صراحت اعلام شده بود تا آخر سال ۱۴۰۰ نسخه‌نویسی الکترونیک اجرایی شود درحالی که با گذشت ۵ سال از این برنامه عملاً مسئولان وزارت بهداشت قبلی، سال ۱۴۰۰ یادشان افتاد که طرح را اجرا کنند و هماهنگی‌ها را برعهده سازمان نظام پزشکی گذاشتند و قرار شد از اول دی ماه به هیچ عنوان نسخه کاغذی قبول نکنند. از طرفی در حالی که معاونت فناوری اطلاعات وزارت بهداشت متولی سامانه جامع «سپاس» بود، اما سال گذشته برنامه «سپاس» تعطیل شد در حالی که قرار بود؛ تمامی اطلاعات نسخه بیماران وارد این سامانه شود و داروخانه یا پاراکلینیک طرح نسخه پیچی را انجام دهد و بیمه‌های پایه و مکمل که نیاز به اطلاعات نسخ بیماران داشتند با وصل شدن به این سامانه اطلاعات را دریافت کنند، اما با حذف سامانه سپاس؛ بیمه‌ها جزیره‌ای عمل کردند که البته مقررات هر دو بیمه تأمین اجتماعی و بیمه سلامت نیز منطبق بر هم نیست و بیمه نیرو‌های مسلح هم در حال رایزنی است که نرم‌افزار خاص خودش را داشته باشد. از سوی دیگر سامانه تی تک وزارت بهداشت نیز کار را مشکل کرده و به‌طور کلی عملاً کار داروخانه‌ها زیاد شده است.»
صبور درباره روند کار نسخه‌نویسی الکترونیک در داروخانه‌ها هم می‌افزاید: «ما در داروخانه یک نرم‌افزار انبارگردانی داریم که موجودی دارو‌ها را کنترل می‌کنیم و حالا با اجرای این طرح باید کد دارو‌ها هم وارد سامانه شود. به عبارتی در ابتدا سامانه باید به ثبت احوال وصل شود و ثبت احوال مشخصات افراد بیمه‌گذار را تأیید کند و سپس کاربر کد دارو‌ها را وارد سامانه کرده و نسخه بیمار آماده می‌شود.»
نایب رئیس انجمن داروسازان تهران درباره ایجاد صف‌های طولانی در داروخانه‌ها به‌دنبال اجرای این طرح می‌گوید: «صف‌های طولانی بیماران در داروخانه‌ها بابت تأیید نسخ بویژه نسخ بیماران خاص ایجاد می‌شود. در واقع به جای اینکه نسخه‌نویسی از پزشک شروع شود، بیمه‌ها به داروخانه‌ها فشار مضاعف می‌آورند. کادر داروخانه مجبورند نسخ کاغذی را به نسخ الکترونیکی تبدیل کنند و نسخه را به بیمه‌ها ارسال می‌کنند درحالی که نسخه‌نویسی الکترونیک باید از سوی پزشک شروع شود و بیمار با ارائه کدملی داروهایش را از داروخانه تحویل بگیرد.»
صبور با بیان اینکه تمامی نسخ الکترونیک مربوط به بیمه سلامت سر موعد پرداخت می‌شود، می‌گوید: انجمن داروسازان با اصل نسخه‌نویسی الکترونیک صددرصد موافق است، اما اینکه سازمان‌های بیمه‌گر با فرمان خودشان جلو بروند و بار مالی اجرای طرح را بر دوش داروخانه‌ها یا ارائه‌دهندگان خدمت بیندازند، مشکل آفرین خواهد بود. علاوه بر کندی و تعدد سامانه‌ها و مسائل فنی که اجرای این طرح به‌دنبال دارد بلکه بار مالی مضاعفی را نیز بر دوش داروخانه‌ها گذاشته است. به‌طوری که داروخانه‌ها به‌دلیل پذیرش نسخه‌های آنلاین نیاز به سیستم و کاربر اضافی دارند درحالی که طبق تبصره ۱۷ بند «ل» قانون برنامه ششم توسعه تأکید شده است وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باید هزینه‌های نسخه‌نویسی الکترونیک را اصلاح کند برای همین نیز اول فروردین سال ۱۴۰۰ بودجه ارجاع این طرح در نظر گرفته شد بدون آنکه بودجه صرف هزینه استقرار طرح شود.
نایب رئیس انجمن داروسازان معتقد است؛ حذف حداقل ۲۰ میلیون جلد دفترچه کاغذی بیمه و کاهش بار مراجعه افراد برای تمدید دفترچه‌های بیمه موجب صرفه‌جویی هزینه‌ها در سازمان‌های بیمه‌گر شده و همچنین سوءاستفاده از نسخ کاغذی را کاهش داده است در شرایطی که بیمه‌ها عدد زیادی را صرفه‌جویی می‌کنند، ولی در عوض این هزینه‌ها به سمت مراکز ارائه دهنده خدمات درمانی سرشکن شده است درحالی که به صراحت در قانون اعلام شده وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باید این عدد و رقم‌ها را احصا کند، اما شورای عالی بیمه پیش دستی کرد و سریع مصوبه را ابلاغ کرد تا دفترچه‌های کاغذی حذف شوند، ولی هنوز این کار زمین مانده و قرار است مجلس شورای اسلامی عدد و رقم و ضریب اجرای طرح را مشخص کند.
به گفته او، نسخه‌نویسی الکترونیک صرفه‌جویی هنگفتی در پی خواهد داشت و علاوه بر قطع نسخ جعلی همچنین به‌دلیل دسترسی پزشک و داروساز به پرونده الکترونیک سلامت بیمار از مصرف بی‌رویه دارو نیز جلوگیری می‌شود. در حال حاضر بزرگ‌ترین مشکل ما تعدد سامانه‌های سازمان‌های بیمه‌گر است برای همین استعلام دارو‌های بیماران بویژه مبتلایان به سرطان حداقل ۲۰ دقیقه زمان بر است که باعث اعتراض‌شان می‌شود.
عدم استقبال پزشکان از این طرح
دکتر فاطمی رئیس انجمن متخصصان علوم آزمایشگاهی بالینی نیز یکی از مشکلات اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک را عدم استقبال پزشکان می‌داند و به «ایران» می‌گوید: اخیراً سازمان‌های بیمه‌گر به مراکز پاراکلینیک اعلام کرده‌اند ۳۰ درصد نسخه‌های کاغذی را قبول کنند هر چند که با همین تعداد نسخه کاغذی نیز بیماران ناراضی‌اند. زیرساخت‌ها در مطب‌ها آماده نیست، چون وارد کردن کد هر آزمایشی وقت‌گیر است. قبلاً پزشک در یک دقیقه ۱۰ رقم آزمایش می‌نوشت، اما الان برای هر آزمایشی باید یک کد وارد سامانه کند.
دکتر فاطمی می‌گوید: همه این مشکلات اغلب به دعوا بین بیمار و پرسنل کشیده می‌شود و برخی از بیماران به‌دلیل زمانبر بودن دریافت پول از بیمه‌های مکمل از انجام خدمات پاراکلینیکی خودداری می‌کنند گرچه که دکتر عین‌اللهی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی درخواست کرده برای اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک ۶ ماه مهلت دهند با وجود آنکه آزمایشگاه‌ها و داروخانه‌ها به سامانه متصل شده‌اند، اما پزشکان هنوز آمادگی ندارند در حالی که نسخه‌نویسی الکترونیک در همه جای دنیا وجود دارد و از اشتباهات نسخه‌نویسی جلوگیری می‌کند.
ازدحام بیماران و رعایت نکردن استاندارد ویزیت
دکتر علی سالاریان معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی به گلایه‌ها و اعتراض‌های مطرح شده از سوی بیماران، داروخانه‌ها و مراکز پاراکلینیک درباره حواشی و استنکاف پزشکان شاغل در مطب‌ها، اورژانس‌های بیمارستانی و درمانگاه‌ها برای اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک به چند نکته اشاره می‌کند: اولین مسأله پزشکان بعد اقتصادی قضیه است. پزشکان می‌گویند؛ مگر ما چقدر ویزیت می‌گیریم که زیر بار اضافه کردن زیر ساخت‌ها از جمله خرید نرم‌افزار و صرف وقت زیاد برای وارد کردن کد دارو‌ها برویم. از طرفی هر پزشک باید روزی ۷ نفر مریض را ویزیت کند، در حالی که ساختار ویزیت پزشک در ایران بخصوص در اورژانس‌ها و درمانگاه‌ها به دلیل شلوغی موجب شده هر پزشک روزی ۷۰ مریض را ویزیت کند؛ بنابراین با این پهنای باند اینترنت و قطعی برق وارد کردن کد دارو‌ها و خدمات پاراکلینیک در سامانه زمانبر است، در حالی که قرار است فناوری منجربه تسریع و تسهیل در سیستم درمان شود اتفاق برعکسی افتاده است، چون پزشک مجبور است به جای ارتباط چشمی و گرفتن شرح حال و معاینه مریض وقتش را برای پیدا کردن کد دارو‌ها و ثبت‌شان در سامانه صرف کند. بنا براین، استاندارد ویزیت رعایت نمی‌شود و از طرفی بیمار بدحال مجبور است مدت طولانی پشت در اورژانس معطل بماند.
سالاریان تأکید می‌کند که حذف نسخ کاغذی به حفظ محیط زیست و اتلاف وقت بیمار کمک می‌کند، با این حال او نسبت به عدم آموزش پزشکان برای استفاده از سامانه‌های بیمه گلایه می‌کند: سازمان‌های خریدار خدمت باید استفاده از سامانه را به پزشکان آموزش دهند. آموزش مناسبی برای پزشکان تدارک دیده نشده است، در حالی‌که بودجه نسخه خوانی و کنترل نسخه‌های کاغذی در بیمه‌ها ذخیره شده است، اما در عوض بار مالی آن متوجه مطب‌های پزشکی است، به‌عبارتی علاوه بر وقت گیر بودن آن همچنین یک پزشک عمومی مجبور است سخت افزار لازم را هم برای مطبش تهیه کند و همه این‌ها به نابرابری و بی‌عدالتی منجر می‌شود.
معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی در ادامه می‌افزاید: اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک بدون پرونده الکترونیک بی‌فایده است، نسخه الکترونیک برای این است که اگر شهروند تهرانی در بندرعباس مریض شد اشراف درمانگر با دسترسی به اطلاعات بیمار به درمان بیماری بیشتر می‌شود؛ اینکه برای مثال قرص اموکسی سیلین را وارد سامانه کنیم به تنهایی فایده‌ای ندارد. از طرفی تعدد سامانه‌ها و بستر‌های مختلف بیمه‌ها بار روانی مضاعفی برای جامعه پزشکی ایجاد کرده است، برای مثال مریض‌ها مجبورند داخل مطب بنشینند تا پزشک کد دارو‌ها را پیدا کند، چون یک کد را برای چندین خدمت تعریف کرده‌اند از طرفی بیمه‌های تکمیلی به سامانه متصل نیستند.
به‌گفته دکتر سالاریان؛ در این طرح برای دارو‌های ترکیبی متخصصان پوست، فیزیوتراپیست‌ها و بینایی سنج‌ها کد تعریف نشده است. در تهران اغلب پزشکان از اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک احساس اجحاف دارند و سازمان‌های بیمه گر نیز می‌گویند؛ تنها ۳۰ درصد پزشکان از نسخه‌نویسی الکترونیک استفاده می‌کنند، همچنین استعلام ما از سازمان‌های نظام پزشکی کشور که مستنداتش موجود است نارضایتی مطلق و نسبی را در جامعه پزشکی نشان می‌دهد.
او در پایان تأکید کرد: سازمان نظام پزشکی به شرط ایجاد زیر ساخت‌ها و آموزش پزشکان موافق اجرای طرح نسخه‌نویسی الکترونیک است، حتی اعلام کردند این کار تصرف در اموال غیر قانونی بدون پرداخت نسخه است؛ بنابراین شورای عالی بیمه متقاعد شد ۶ ماه از رئیس جمهور استمداد بخواهد تا وضعیت موجود را سامان بخشی کنند.