فراز و فرود اجرای طرح تحول سلامت در ۷ سال گذشته
- روزنامه همشهری نوشت: طرح تحول سلامت در حالی هفت‌ساله شده که روایت‌های خوبی از حاضران در میدان عمل به این طرح درباره مانایی و بقای کیفی آن شنیده نمی‌شود؛ طرحی که بازیگران اصلی آن یعنی جامعه پزشکی و پرستاری از یک‌سو و بیمه‌های درمان‌پایه از سوی دیگر نقد‌هایی به آن وارد می‌کنند، اما با این حال حسن روحانی، رئیس‌جمهور ایران همچنان از این طرح دفاع می‌کند. او ابتدای اردیبهشت در جلسه هیأت دولت گفته بود: «در مسئله سلامت خدا توفیق داد و هدایت کرد که یکی از مسائل اصلی دولت یازدهم را طرح تحول سلامت گذاشتیم که اگر این طرح نبود الان اصلا حریف کرونا نمی‌شدیم.»
برای بررسی وضعیت اجرای طرح تحول سلامت به سراغ روسای بیمارستان‌های دولتی و بیمه‌های اصلی درمان‌پایه کشور رفتیم تا ببینیم رویکردشان پس از گذشت ۷ سال از اجرای طرح چیست. کم‌رنگ‌شدن یک‌سری خدماتی که در قالب طرح تحول سلامت به مردم ارائه می‌شد، نکته‌ای است که همه بازیگران صحنه اجرای طرح تحول سلامت روی آن اتفاق نظر دارند، اما برخی پا را از این حد فراتر گذاشته و می‌گویند به مرور زمان بال و پر این طرح چیده شده است. برخی هم اذعان می‌کنند که این طرح ۳-۲ سال است که از اولویت خارج شده است. اما صریح‌ترین اظهارنظر در ارزیابی طرح تحول سلامت را می‌توان از زبان علیرضا سلیمی، معاون آموزشی و پژوهشی سازمان نظام پزشکی کشور شنید که می‌گوید: «این طرح را کاملا شکست‌خورده می‌دانم.»
بخش‌هایی از طرح تحول سلامت در حال اجراست
خسرو صادق‌نیت، رئیس مجتمع بیمارستانی امام‌خمینی هر چند که اذعان دارد «۳-۲ سال است طرح تحول سلامت از اولویت خارج شده و جای خود را با بحث‌های دیگری پر کرده است»، اما در واکنش نسبت به آنچه گفته می‌شود بیماران برخلاف قواعد طرح تحول سلامت، برای تهیه تجهیزات و دارو و... به بیرون از بیمارستان‌ها ارجاع می‌شوند، می‌گوید: «در بیمارستان امام‌خمینی بر این تعهد هستیم که مریض برای تامین تجهیزات و داروهایش به بیرون نرود و هنوز هم اصرار بر این موضوع وجود دارد. اما اینکه برخی مراکز درمانی در این‌باره تخلف می‌کنند، خب همیشه بوده است. ولی تأکید داریم که هنوز هم ما موظف هستیم این قاعده که مریض نباید برای تامین تجهیزات و دارو به بیرون بیمارستان برود و این موارد داخل بیمارستان تامین شود را رعایت کنیم، اما ممکن است در برخی بحران‌ها و بعضی مراکز درمانی این قاعده زمین گذاشته شود.»
رئیس مجتمع بیمارستانی امام‌خمینی درباره سرنوشت طرح تحول سلامت هم اظهار کرد: «طرح تحول سلامت، پروتکل‌ها و بسته‌های مختلفی داشت که آن بسته‌ها در قالب‌های دیگر دنبال می‌شود، البته بودجه‌ها و روش ابلاغ و اجرایش تغییر کرده است و براساس سیاست‌های جدید تیم جدید دنبال می‌شود. طرح تحول سلامت خیلی بسته‌های مختلفی داشت؛ از ساخت و تجهیز و تکمیل و توسعه تا کارانه تمام‌وقتی، مقیمی و... که هرکدام در حوزه‌های مختلف بود و یک‌سری خدمات را تعریف می‌کرد که الان آن قالب‌ها تغییر کرده است. ضمن اینکه برخی از آن اهداف همچنان دنبال می‌شود.»
طرح تحول سلامت از اهداف اولیه فاصله گرفت
اما شهرام غفاری، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی که در ارتباط مستمر با مراکز درمانی طرف قرارداد این بیمه است، در گفتگو با همشهری به ارزیابی وضعیت اجرای طرح تحول سلامت پرداخت و گفت: «یک‌سری خدمات در قالب طرح تحول سلامت به مردم می‌دادند که متأسفانه در گذر زمان کم‌رنگ شد. به‌عنوان مثال بیمارستان موظف بود اگر بیماری در یک بخش بستری می‌شود، لوازم و تجهیزات و دارو‌های مورد نیازش را تامین کند و دیگر بیمار برای تهیه لوازم و تجهیزات و دارو به مراکز دیگر ارجاع نشده و برای تامین این موارد مجبور به هزینه نشود، اما پس از مدتی که از اجرای طرح گذشت، ارجاع بیماران به بیرون از بیمارستان زیاد شد. قرار بود دارا و ندار در سیستم درمان شوند و بیمارستان‌ها در بخش بستری به شکلی رفتار کنند که بیمار هیچ هزینه‌ای جز ۱۰ درصد قانونی هزینه و مابه‌التفاوت تجهیزات و دارو را نپردازد، اما متأسفانه این موضوع در گذر زمان کم‌رنگ شد.»
او با اذعان به اینکه طرح تحول سلامت از برخی اهدافی که دنبال می‌کرد فاصله گرفته است، افزود: «این طرح علاوه بر اینکه بر بخش‌های زایمان و بستری بیشتر تمرکز داشت، روی ماندگاری پزشکان هم تمرکز کرده بود؛ به‌خصوص تلاش می‌کرد درآمد پزشکان در مناطق محروم، درآمدی مکفی باشد تا تشویق شوند که در این مناطق بمانند. اما میزان رشد تورم، افزایشی را که همزمان با طرح تحول سلامت در حقوق پزشکان رقم خورده بود، تقریبا بلااثر کرد.».
اما واضح‌ترین تصویر از حال و روز فعلی طرح تحول سلامت را کسی جز مدیرانی که در وسط میدان اجرای این طرح قرار دارند، نمی‌تواند به‌دست دهد. رئیس بیمارستان شهدای تجریش به‌عنوان یک مسئول میدانی درباره اجرای طرح تحول سلامت، در چند اپیزود می‌گوید.
رشد انفجاری اولیه تعرفه‌های درمانی و ثابت ماندن پنج‌ساله تعرفه‌ها
رضا جلیلی خوشنود، رئیس بیمارستان شهدای تجریش می‌گوید: «همزمان با آغاز طرح تحول سلامت یعنی حدود ۷ سال قبل شاهد افزایش چشمگیر تعرفه‌های درمانی بودیم و در یکی دو سال اول اجرای طرح، نرخ تعرفه‌ها واقعی شد و گشایش خوبی را شاهد بودیم، اما طی حدود ۵ سال بعد از آن، دیگر تعرفه‌ها ثابت شد و هیچ تکانی نخورد، این در حالی است که قیمت همه اقلام ضروری و خدمات مورد نیاز برای اداره یک مرکز درمانی در حوزه‌های مختلف از آشپزخانه و تاسیسات تا آب و برق و گاز و... مرتب افزایش پیدا می‌کند و تعرفه‌ها دیگر جوابگوی هزینه‌های جاری خدمات و پشتیبانی بیمارستان، کارانه پزشکان و حقوق نیرو‌ها نیست. وقتی تعرفه‌های درمانی ثابت ماندند، بیمارستان‌ها را که پمپاژ اولیه خوبی در آغاز اجرای طرح تحول سلامت در آن‌ها صورت گرفته بود، زمینگیر کردند.»
به‌گفته رئیس بیمارستان شهدای تجریش، کل درآمد ماهانه این بیمارستان به ۱۸ میلیارد تومان هم نمی‌رسد و جوابگوی مخارج نیست به‌طوری که اگر دانشگاه‌های علوم پزشکی هر چند وقت یک‌بار به مراکز درمانی کمک نکنند، بیمارستان‌ها ورشکسته می‌شوند.
عقب‌نشینی بیمه‌های اصلی درمان‌پایه
جلیلی خوشنود درباره عوامل بی‌رمق‌شدن طرح تحول سلامت می‌گوید: «بیمه‌ها عقب‌نشینی شدیدی کرده‌اند و ۸ماه است که یک ریال به ما نداده‌اند. آخرین پرداختی سازمان تامین اجتماعی و بیمه سلامت به بیمارستان شهدای تجریش در شهریور‌ماه ۱۳۹۹ بوده است، این در حالی است که به‌عنوان مثال بیمه سلامت که سردمدار طرح تحول سلامت است طبق ضوابط طرح تحول باید هر دو‌ماه یک‌بار پول بیمارستان را بدهد؛ یعنی ما باید داروی رمدسیویر را به قیمت نزدیک یک‌میلیون تومان به‌صورت نقدی خریداری کنیم و به بیمار برسانیم، به این امید که شاید یک‌سال آینده پول آن را از بیمه دریافت کنیم. با این وضعیت، ورشکستگی تمام بیمارستان‌ها چه دولتی و چه خصوصی دور از انتظار نیست، البته که همین الان هم درگیر چرخه کاملا شکسته‌ای هستیم. چندی پیش با مدیرعامل بیمه سلامت گفتگو کردم که می‌گفت برای شهریور‌ماه ۹۹ فقط ۲ میلیارد تومان برای کل مراکز درمانی طرف قرارداد کل استان تهران دارم، این در حالی است که فقط طلب شهریور‌ماه بیمارستان شهدای تجریش از بیمه سلامت برابر این میزان است.»
خداحافظی پزشکان کارکشته و متبحر با بخش دولتی
انتقاد از عدم‌تحقق یا حداقل ماندگار‌نبودن اجرای وعده‌هایی که در قالب طرح تحول سلامت به پزشکان داده شده بود، به‌عنوان یکی دیگر از عوامل مهم دور‌شدن طرح تحول سلامت از اهدافش است که رئیس بیمارستان شهدای تجریش در این‌باره می‌گوید: «پزشکان کارکشته و متبحر ما عملا بخش دولتی را رها کردند و رفتند. چون به‌عنوان مثال یک جراح مغز و اعصاب که در هفته ۲۰۰ بیمار را در کلینیک بیمارستان شهدای تجریش ویزیت می‌کند، ماهانه بیشتر از ۵ تا ۶ میلیون تومان از محل ویزیت‌های کلینیک بیمارستان درآمد ندارد. از طرف دیگر جامعه پزشکی نه‌تن‌ها نزدیک ۳۰ درصد مالیات بر حقوق پرداخت می‌کند بلکه کارانه‌اش هم پلکانی شده است؛ به این معنا که مثلا می‌گویند از ۱۰ میلیون اول فقط ۷ میلیون، از ۱۰ میلیون دوم فقط ۶ میلیون به پزشک پرداخت می‌شود و به همین ترتیب به‌صورت پلکانی از کارانه کم می‌شود؛ بنابراین هر پزشکی که بیشتر کار کند، گویا قرار است کمتر دریافت کند. به‌طوری که پزشکی که در یک‌ماه به‌اندازه ۱۴۰ میلیون کار کرده است، دریافتی‌اش ۴۰ میلیون است. این در حالی است که اول اجرای طرح تحول سلامت، تعرفه‌ها را بالا بردند و دیدند پزشکان برای حضور در بخش دولتی استقبال کردند و خوب هم دارند کار می‌کنند، اما در ادامه هر آنچه وعده داده شده بود در مالیات و سیستم پلکانی کارانه هضم شد و امید جامعه پزشکی هم رو به کم‌رنگی رفت. دغدغه دیگر ماجرای کسورات است. تامین اجتماعی سال‌هاست که به‌صورت کیلویی بر حق جامعه پزشکی کسورات می‌زند. به‌عنوان مثال از بین ۱۰۰۰ پرونده، ۱۰ مورد را که مهر ندارد جدا می‌کند و ایراد می‌گیرد و این ایراد را به همه پرونده‌ها تسری می‌دهد؛ یعنی کسورات را ضرب‌در ۱۰۰ می‌کند. این رفتار مانند این است که بیمه، چون پول ندارد بدهد، پس از حق جامعه پزشکی کم می‌کند.»
هجوم مردم و غافلگیری سیاستگذاران
رضا جلیلی خوشنود درباره حوزه سیاستگذاری طرح تحول سلامت می‌گوید: «همزمان با آغاز اجرای این طرح، مردم برای خیلی از عمل‌هایی که اصلا رها کرده بودند، هجوم آوردند. یکی از این عمل‌های جراحی پرشمار در دوره طرح تحول سلامت، عمل لگن و زانو بود. در یک مرکز درمانی که تا قبل از اجرای طرح که هزینه‌های عمل زانو و پروتز توسط خود بیمار پرداخت می‌شد، ماهانه ۵ عمل زانو صورت می‌گرفت، پس از اجرای طرح تحول یکدفعه ماهانه تقاضای ۵۰ مورد از این عمل به آن رجوع شد. این درحالی بود که سیاستگذار و تدوین‌کننده طرح تحول سلامت، این طرح را برمبنای همان ۵ عمل زانو در‌ماه دیده و محاسبه کرده بود، اما پس از اجرای طرح، ناگهان با مراجعه پرکثرت بیماران، یک غافلگیری برای مراکز درمانی و سیاستگذار ایجاد شد. از همان موقع بود که اعمال محدودیت‌ها در طرح تحول سلامت شروع شد.»
وعده تزریق مالیات و منابع پایدار محقق نشد
هرچند از همان ابتدای طرح تحول سلامت قابل پیش‌بینی بود که وابستگی بودجه عمومی دولت به منابع ناپایدار نفتی، امکان تأمین مالی پایدار منابع طرح تحول سلامت را با چالش مواجه می‌کند، اما رئیس بیمارستان شهدای تجریش درباره مشکلات تامین مالی طرح تحول، این را هم اضافه می‌کند: «قول و قرار‌هایی در آغاز طرح تحول سلامت داده شد که درصدی از مالیات بر ارزش افزوده و مالیات دخانیات به سمت پوشش هزینه‌های طرح تحول سلامت سوق پیدا کند و منابعی دیده بودند که تزریق شود، اما این منابع تزریق نشد. برای هر طرحی اول منابع را می‌بینند، اما در نهایت محقق نمی‌شود.
به‌عنوان مثال گفته بودند هر کسی در پی تصادف به بیمارستان مراجعه کرد باید مراکز درمانی اقدامات لازم را به‌صورت رایگان برایش انجام دهند. بیمارستان هم این کار را انجام می‌دهد، اما پول خدمات را با تأخیر حدود یک‌ساله می‌دهند. این ضوابط قشنگ است، اما منابع نمی‌آید.» آخرین و شاید مهم‌ترین دلیلی که می‌توان بر کم‌رنگ‌شدن و دورافتادن طرح تحول سلامت از اهدافش نام برد، حذفیاتی است که به مرور زمان از خدمات پیوست به این طرح انجام شد که
جلیلی خوشنود در پایان گفت‌وگوی خود در این‌باره گفت: «به‌عنوان مثال آمدند و گفتند که دیگر از پروتز خارجی استفاده نکنید یا عنوان کردند هر بیمارستان ماهانه بیشتر از ۱۰ عمل زانو انجام ندهد؛ یعنی به‌تدریج بال و پر طرح تحول سلامت را چیدند. ابتدای طرح تحول سلامت، بیماری که برای عمل مراجعه می‌کرد ابتدا بستری می‌شد و سپس مواردی نظیر آزمایش‌ها و مشاوره قبل از عمل برایش انجام می‌شد، اما الان می‌گویند بیمار قبل از بستری‌شدن برود و مشاوره و آزمایش‌ها و... را از جیب خود به‌صورت سرپایی انجام دهد و بعد برای بستری مراجعه کند. نام این مورد را «پیش‌پذیرش» گذاشته‌اند تا هزینه‌های آزمایش و مشاوره قبل از عمل به دوش طرح تحول سلامت نیفتد.»
افزایش تخت‌های ویژه آی‌سی‌یو و ان‌آی‌سی‌یو
با این حال طرح تحول سلامت همچنان مدافعانی دارد که همچون رئیس‌جمهور معتقدند اگر این طرح نبود مهار کرونا سخت می‌شد. علی‌اکبر سیاری، معاون سابق وزارت بهداشت طرح تحول سلامت را اقدام مهم دولت‌های یازدهم و دوازدهم در راستای تحقق عدالت در نظام سلامت عنوان کرد و گفت: اگر طرح تحول سلامت نبود امکان پاسخگویی به حجم زیاد مراجعات و کنترل شیوع ویروس کرونا نبود. در طرح تحول سلامت، دولت اقدامات مؤثری برای توسعه نظام بهداشت و سلامت کشور انجام داد که نتایج آن در شرایط شیوع ویروس کرونا ملموس است.
او توسعه زیرساخت‌ها ازجمله بیمارستان‌ها، افزایش تعداد تخت‌های ویژه آی‌سی‌یو و ان‌آی‌سی‌یو و توسعه تجهیزات را از دستاورد‌های مهم طرح تحول سلامت عنوان کرد و افزود: این امکانات موجب شد تا اقدامات مؤثری برای کنترل شیوع ویروس کرونا در کشور صورت گیرد.
معاون سابق وزارت بهداشت با اشاره به افزایش تعداد مراکز جامع سلامت و تجهیز آن‌ها به آزمایشگاه در طرح تحول سلامت، گفت: بخش قابل توجهی از خدمات نظام سلامت کشور در شرایط شیوع ویروس کرونا برعهده این مراکز بوده است. توسعه زیرساخت‌ها ازجمله بیمارستان‌ها، افزایش تعداد تخت‌های ویژه آی‌سی‌یو و ان‌آی‌سی‌یو و توسعه تجهیزات از دستاورد‌های مهم طرح تحول سلامت است که در دوران کرونا بسیاری از مشکلات را برطرف کرد.
مشکلات اقتصادی، طرح تحول سلامت را ناتمام گذاشت
علیرضا سلیمی، معاون آموزشی و پژوهشی سازمان نظام پزشکی
دورنما و اهدافی که طرح تحول سلامت ارائه می‌کرد، بسیار شیرین و قشنگ بود و می‌خواست آرزوی همه ما را که برقراری عدالت درمانی در تمام نقاط کشور و قرارگیری همه تحت پوشش بیمه‌ای بود، محقق کند. ولی این طرح کارشناسی‌نشده و شتابزده به مرحله اجرا رسید و منابع مالی مستمر آن دیده نشده بود. اصل ایده رایگان‌شدن درمان مردم، ایده‌ای زیباست منتها حقیقی‌بودن برنامه و قابلیت عملیاتی‌شدن آن نیز یک مسئله مهم است؛ چه اینکه پولدارترین کشور‌های دنیا هم تاکنون زیر بار این طرح نرفته‌اند.
طرح تحول سلامت بیشتر به تحول درمان توجه داشت و تمام توانش را به جای پیشگیری روی درمان گذاشت که در واقع دیگر طرح تحول سلامت نبود. با این حال، همین طرح هم باید پله‌پله و با شیب ملایم و در بازه زمانی طولانی اجرا می‌شد، ولی یک‌شبه بدون اینکه کار کارشناسی کافی روی آن انجام شود، اجرا شد. در این طرح هم می‌خواستند ارتباط مالی پزشکان را اصلاح و تعرفه‌ها را حقیقی کنند و هم اینکه همه مردم پوشش بیمه‌ای داشته باشند و دیگر هیچ بیماری مجبور نشود خودش برای تهیه تجهیزات به خارج از مرکز درمانی برود.
از روز اول به‌نظر می‌رسید که این طرح خیلی بلندپروازانه، چندان شدنی هم نباشد، ضمن اینکه تحریم‌ها و مشکلات اقتصادی کشور هم به عارضه نسنجیده‌بودن طرح اضافه شد و کار را به جایی رساند که پس از مدت کوتاهی، وعده‌ها به پزشکانی که با هزاران امید آمده بودند تا به‌صورت تمام‌وقت و با درآمد مکفی در بیمارستان‌های دولتی کار کنند، نه‌تن‌ها محقق نشد بلکه بیش از یک‌سال دولت به آن‌ها بدهکار هم شد.
در واقع این مشکلات باعث ابتر‌ماندن طرح تحول شدند. این تازه شروع مشکلات طرح تحول سلامت بود. از منظر یک پزشک، بیشترین لطمه طرح برای پزشکان بود؛ چرا که یک دوره کاری بسیار زیادی به بیمارستان‌های دولتی القا شد و بسیاری کار‌ها نظیر عمل‌های جراحی که باید مورد سطح‌بندی، نوبت‌دهی و نظارت دقیق قرار می‌گرفتند، به کرات شروع به انجام شدند. صدور دفترچه‌های بیمه که آن زمان مثل سند دولتی سفیدامضا بود آنچنان میلیونی در اختیار جمعیت گذاشته شد که بار مالی به میزانی بیش از تصور رقم زد. می‌توان گفت که طرح تحول سلامت، اجرا و نظارت خیلی ضعیفی داشت و در مجموع با آن چیزی که در اذهان بود، فاصله بسیار زیادی دارد.