حذف دفترچه‌های کاغذی طرحی شتابزده و دستوری!
- روزنامه رسالت نوشت: این روز‌ها با حذف «دفترچه بیمه‌های کاغذی»، بحث بر سر آن است که «نسخه الکترونیک» باید همسو با فرآیند حذف، مسیر خود را طی کند. این دو، طرح‌های مجزایی هستند، اما غایت و مقصود مشخصی را دنبال می‌کنند و آن‌طور که از گفته‌های مسئولان سازمان تأمین اجتماعی پیداست، با توقف تولید دفترچه‌های کاغذی، گام بلندی در مسیر اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک و تشکیل پرونده الکترونیک سلامت برداشته می‌شود، «هرچند در هیچ کجای دنیا این نوع نسخه‌نویسی کامل اجرایی نشده است.»
«محمد جهانگیری» معاون نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام پزشکی، بابیان این موضوع توضیح داده، هیچ کشوری نسخه الکترونیک را به‌صورت کامل ندارد و در برخی مواقع از نسخه‌های کاغذی هم استفاده می‌شود. جهانگیری معتقد است، «نباید حذف دفترچه را به نسخه الکترونیک گره زد که اگر این اتفاق بیفتد طرح با شکست مواجه می‌شود.» او پیش‌ازاین اظهارات، به گونه دیگری، نقطه‌نظرش را رسانه‌ای کرده بود؛ این‌که مبنا بر حذف تدریجی دفترچه کاغذی بیمه تأمین اجتماعی و همزمانی آن با ایجاد زیرساخت‌ها برای اجرای خدمات الکترونیک سلامت بوده، ولی به‌یکباره و برخلاف تعهدات انجام‌شده، سازمان تأمین اجتماعی صدور دفترچه‌های بیمه تأمین اجتماعی را از ابتدای اسفند متوقف کرده است بدون این‌که زیرساخت‌ها برای ارائه الکترونیکی خدمات درمانی فراهم شود.
لازمه حذف دفترچه، نسخه‌نویسی الکترونیک است
اگر خاطرتان باشد، سال قبل هم «قاسم جان بابایی»، معاون درمان وزیر بهداشت، حذف دفترچه را مستلزم ایجاد نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک دانسته بود، به‌این‌علت که باید ابتدا نسخه‌نویسی الکترونیک از سوی پزشک در مراکز دولتی و خصوصی انجام شود.
پزشک هم برای این کار باید امضای الکترونیک داشته باشد؛ بنابراین لازم است که برای حذف دفترچه، نسخه‌نویسی الکترونیک ایجاد شود. این نقدی است که داروخانه‌ها نیز به طرح در سبک و سیاق فعلی، وارد می‌دانند. آنان تشریح می‌کنند: آنچه درصحنه عمل به اجرا درآمده، مطابق آن طرح اولیه نیست و می‌بایست پزشک به‌صورت الکترونیکی نسخه بنویسد، یعنی از طریق کارت ملی یا کد بیمه، وارد سیستم شده و دارو را بنویسد، حال‌آنکه اکنون پزشک نسخه خودش را می‌نویسد و داروخانه می‌بایست در عین پیچیدن نسخه، آن را وارد سیستم کند. انجام این فرآیند نیازمند صرف زمان طولانی بوده و احتمال اشتباه را بیشتر می‌کند، ضمن این‌که هزینه مضاعفی را به داروخانه‌ها تحمیل می‌نماید.
به‌رغم این انتقادات، طرح اجرایی شده و ما هنوز به‌درستی نمی‌دانیم پرونده الکترونیک سلامت در چه مرحله‌ای قرار دارد. علیرضا رئیسی، معاون بهداشت وزیر بهداشت، سال قبل دراین‌باره عنوان کرده بود: در پرونده الکترونیک سلامت پوشش خوبی داریم و اطلاعات قریب به ۷۸ میلیون نفر واردشده و میزان ارائه یک‌بار خدمت ما در کل کشور به ۹۱ درصد رسیده است؛ یعنی از ۷۸ میلیون نفر ۹۱ درصدشان حداقل یک‌بار خدمت دریافت کرده‌اند.
نگاهی به پرونده الکترونیک سلامت
بحث و بررسی‌ها در رابطه با اجرای این طرح از سال ۷۴ به گوش می‌رسد. مجلس شورای اسلامی در سال ۸۷ دولت را در قالب برنامه توسعه پنجم، به ایجاد پرونده الکترونیک سلامت موظف کرد، اما باگذشت بیش از ۱۲ سال، هنوز در اجرای آن موانعی موجود است. سعید نمکی، وزیر بهداشت با تأکید بر مغفول ماندن بحث پرونده الکترونیک سلامت، وعده داد که تا پایان بهار سال ۹۸ همه مردم ایران دارای پرونده الکترونیک سلامت خواهند بود که این اتفاق رخ نداده و می‌گویند اجرایی شدن آن کار آسانی نیست و باید اعضای بدنه نظام سلامت دست‌به‌دست هم دهند تا بتوانند هرچه زودتر این طرح را به سرانجام برسانند و یکی از مباحث مطرح در این زمینه، محدودیت‌های هزینه‌ای است که بر مبنای برآورد‌های کارشناسی، پرونده الکترونیک سلامت برای اجرا تنها به ۳۰۰ میلیارد تومان بودجه نیازمند است. افزایش چند برابری بودجه وزارت بهداشت در سال‌های اخیر و قابل قیاس نبودن بودجه این طرح با هزینه‌های درمانی کشور، نبود بودجه برای اجرای آن را منتفی می‌کند. نسبت پایین بودجه لازم برای اجرای این طرح در برابر بازدهی آن، سرمایه‌گذاری این مبلغ را کاملا منطقی و کارشناسی نشان می‌دهد.
به این موضوع در یک مطالعه با عنوان «موانع اجرایی پیاده‌سازی پرونده الکترونیک سلامت» پرداخته‌شده است. در این مطالعه موارد دیگری هم مورداشاره بوده، ازجمله فقدان شبکه اطلاعات سلامت ملی، کمبود سیستم اطلاعاتی بهداشتی و تجهیزات و سخت‌افزار‌های لازم و کمبود برنامه‌ها و نرم‌افزار‌های متناسب با نیاز و نبود دسترسی به شبکه تحت وب که در عبارت «محدودیت‌های فنی» خلاصه‌شده است و به گفته وزارت ارتباطات تنها ۳ درصد از روستا‌های کشور هیچ‌گونه دسترسی به شبکه تحت وب ندارند.
در کنار این موضوع، پرونده الکترونیک سلامت مزایای فراوانی دارد؛ یکپارچه شدن و در دسترس قرار گرفتن سوابق پزشکی بیماران از مزایای این طرح عنوان‌شده و به این طریق آگاهی پزشک بر پرونده بیمار افزایش می‌یابد. پزشک با دسترسی به سیر تحولات پزشکی بیمار، امکان سنجش روند بیماری و بهبود یا وخیم‌تر شدن آن را پیدا می‌کند. اطلاع درمانگر از دارو‌های مصرفی بیمار احتمال تجویزات دارای تداخل دارویی را به حداقل می‌رساند. بررسی پرونده بیمار، تفسیرات مختلف از نتایج عکسبرداری و آزمایشات بیمار را دقیق‌تر می‌کند.
افزایش شناخت از تاریخچه بیماری، مراجعات سابق و برنامه‌های درمانی تعیین‌شده برای بیمار، امکان خطای پزشکی درروند تشخیص و درمان را کاهش می‌دهد. پزشک بااطلاع از بیماری‌های زمینه‌ای و شدت و حدت آن‌ها، زودتر به خطرناک بودن عارضه حادث‌شده برای بیمار پی می‌برد.
کاهش زمان تشخیص موارد اورژانسی به بهبود سلامت بیماران منجر می‌شود. ناگفته نماند که با درج نتایج خدمات و اقدامات تشخیصی انجام‌شده برای بیمار در سامانه الکترونیکی، نیاز به تکرار آن‌ها از بین می‌رود. همچنین با رشد آگاهی فرد از شرایط سلامت خود، نیاز به مراجعات مکرر و زودهنگام به پزشک کاهش می‌یابد. این موضوع خصوصا برای بیماران حاضر در مناطق کم برخوردار و دورافتاده سبب کاهش چشمگیر در هزینه‌های صرف شده می‌شود. در کنار این‌ها گسترش نظارت بیمه‌ها و نهاد‌های نظارتی از طریق ثبت سوابق و تصمیمات پزشک میسر می‌شود فلذا پرونده الکترونیک سلامت با ایجاد این امکان، جلوی بخشی از فساد، تبانی و قانون‌شکنی را سد می‌کند.
تجربه بیمه اختصاصی یکی از بانک‌های تجاری در اجرای پرونده الکترونیک سلامت در زیرمجموعه خود، نشان داد که با اجرای این طرح، ضمن حفظ سطح خدمات ارائه‌شده به بیماران، هزینه‌های بخش درمان تا ۴۰ درصد کاهش می‌یابد.
طرحی شتابزده و دستوری!
برهمین اساس و باتوجه به مزایای این پرونده، «سید علی فاطمی»، نایب‌رئیس انجمن داروسازان ایران تأکید می‌کند، «طرح حذف دفترچه‌های کاغذی باید در راستای نسخه‌نویسی الکترونیکی باشد، اما آنچه در عمل اتفاق افتاده، طرح ناقصی است، چون قرار بود اول پزشکان در مطب خود، نسخ را به‌صورت الکترونیکی بنویسند و داروخانه‌ها آن را بپیچند و این طرحی است که ما با آن صد درصد موافقت داریم و درمجموع به نفع داروخانه‌ها تمام می‌شود، حتی می‌تواند بار کاری را کاهش بدهد، اما آنچه در ابتدای اسفندماه اجرایی شد، موردقبول ما نیست و سازمان‌های بیمه‌گر گفتند که دیگر نیاز نیست پزشکان روی دفترچه نسخه بنویسند و حتی روی سر نسخه عادی هم می‌توانند این کار را انجام بدهند، فقط کافی است که شماره ملی بیمار نوشته شود، حتی این اتفاق هم نیفتاد و درحال حاضر بعضی از پزشکان حتی روی سرنسخه هم نمی‌نویسند، روی یک کاغذ «آ چهار» معمولی نسخه‌نویسی می‌کنند و بعضا نام بیمار را کامل نمی‌نویسند و حتی شماره ملی را درج نمی‌کنند و به بیمار می‌گویند، این نسخه‌ای که نوشتم، ببر داروخانه، دکتر از روی دفترچه، شماره ملی را داخل سیستم وارد می‌کند، درحالی‌که برای داروخانه محرز نشده که آیا این نسخه توسط دکتر نوشته‌شده و آیا خود فرد بیمه‌شده است یا کس دیگری. قبلا با دفترچه، این امکان وجود داشت که مشخصات و عکس را با بیمه‌شده انطباق می‌دادید، ولی درحال حاضر ما نمی‌دانیم فردی که برای گرفتن داروهایش به داروخانه مراجعه کرده، همانی است که پزشک ویزیتش کرده یا خیر و اساسا اعتبار این نسخه و مهر و امضا برای داروخانه‌ها به چالش تبدیل‌شده، چون برگه دفترچه بیمه، به‌اندازه یک کاغذ بهادار، ارزشمند بود و به اعتبار آن، سازمان بیمه می‌آمد و ۷۰ درصد پول داروخانه را چند ماه بعد می‌داد. ما از بیمار فقط ۳۰ درصد پول دارو را دریافت می‌کنیم. در حال حاضر تمام هم‌وغم و نگرانی همکاران ما در داروخانه‌ها این مسئله است که همه کاغذ‌های عادی با سرنسخه پزشک و بدون سرنسخه و با شماره بیمه و بی شماره بیمه را جمع کنند، اما سازمان بیمه قبول نکند و به‌عنوان کسورات داروخانه در نظر بگیرد و بگوید فردی که برای دریافت دارو مراجعه کرده، بیمه‌شده نبوده است، باعث شده داروخانه‌ها چندان رغبتی به پیچیدن نسخه بدون دفترچه نداشته باشند.»
نایب‌رئیس انجمن داروسازان ایران اضافه می‌کند: «آن زمان که ارائه خدمت با دفترچه بود، بعضا سازمان‌های بیمه ایراداتی می‌گرفتند که چرا شماره و تاریخ نسخه و نام دارو، قلم‌خوردگی دارد و نام بیمار مشخص نیست و این‌ها را به‌عنوان کسورات داروخانه لحاظ می‌کردند و اکنون‌که دفترچه کلا برداشته‌شده، نگرانی‌ها دوچندان شده است. ما معتقدیم این طرح شتابزده و به‌صورت دستوری اجرایی شده و بهتر بود صبر می‌کردند تا پرونده الکترونیک سلامت به سرانجام برسد، بعد این طرح را اجرایی می‌کردند. در این صورت هم درمانگاه و هم پزشکان و هم داروخانه‌ها به یک سامانه واحد متصل می‌شدند و اطلاعات بیمار و بیمه‌شده و پزشک مشخص می‌شد و کار به‌خوبی پیش می‌رفت، اما سیستم فعلی اشکالات فراوانی دارد.»
تولیدنسخه به عهده داروخانه‌ها گذاشته‌شده است!
فاطمی در رابطه با دلایل اجرایی نشدن پرونده الکترونیک سلامت توضیح می‌دهد: «متولی این کار، وزارت بهداشت است و تدارک مقدمات آن کمی زمانبر است. در اینجا بحث کدینگ دارو‌ها نیز مطرح بوده و شرایط بیمه‌ها به لحاظ پذیرش نسخه‌ها یکسان نیست که باید یکسان شود و بستر سخت‌افزاری و نرم‌افزاری لازم برای این‌که بتوانند همه سیستم‌ها را یکپارچه کنند فراهم نیست و فرآیندی زمانبر است و اگر انتظار داریم که طرح به‌خوبی اجرا شود باید کمی صبور باشیم و زیرساخت‌ها را فراهم کنیم و بعد آن را به مرحله اجرا برسانیم، اما سازمان‌های بیمه‌گر بیشتر به دلیل مباحث اقتصادی و صرفه‌جویی در منابع، باعجله به دنبال اجرای این طرح‌اند که سبب می‌شود، هم مردم و هم پزشکان دچار مشکل شوند. فایده کار در این است که پزشک نسخه الکترونیک را تولید کند. در حال حاضر تولید نسخه به عهده داروخانه گذاشته‌شده، کاری که در هیچ کجای جهان انجام نمی‌شود و داروخانه باید براساس دستور پزشک، این نسخه را تحویل بیمار بدهد. در شرایط فعلی ما شاهد موازی‌کاری هستیم و داروخانه‌ها سیستم خودشان را برای بحث‌های انبار و موجودی دارند و سازمان‌های بیمه هرکدام سامانه مختص به خودشان رادارند و این چندباره کاری‌ها به بار کاری داروخانه‌ها اضافه می‌کند؛ بنابراین داروخانه‌ها مجبور می‌شوند یک نفر نیرو را استخدام کنند فقط برای این‌که تعداد نسخه‌ها را وارد سامانه سازمان‌های بیمه کند که با این هزینه‌ها، بار مالی به داروخانه تحمیل می‌شود. یکی دیگر از دلایلی که داروخانه‌ها با حذف دفترچه موافق نیستند، همین هزینه‌های مالی است که به‌واسطه اجرای این طرح به آن‌ها تحمیل می‌شود. درحالی‌که قانون محل جبران این هزینه‌ها را پیش‌بینی کرده و سازمان‌ها درحال پیش رفتن به سمت خدمات الکترونیکی هستند و فرآیند‌ها را واگذار می‌کنند، موضوع دارو بسیار حساسیت‌برانگیز است و می‌خواهند پولی از جیب بیمار پرداخت نشود، ولی نمی‌دانند که متأسفانه این موضوع در جای دیگری یعنی داروخانه‌ها، هزینه تولید می‌کند.»
وی خاطرنشان می‌کند: «طرح حذف دفترچه بیمه‌ها به این شکلی که اجرا شده، می‌تواند زمینه فساد را فراهم کند و ممکن است یک تبانی بین مجری مطب و کارمند داروخانه صورت بگیرد و اصلا بدون این‌که بیمار واقعی وجود داشته باشد، از مهر پزشک، سوءاستفاده شود و روی سربرگ یا کاغذ معمولی، دارو یا نسخه‌ای نوشته شود و این نسخه به داروخانه برود درحالی‌که اصلا بیماری وجود ندارد و اگر سوءاستفاده‌ای از ناحیه کارمند داروخانه صورت بگیرد، کنترل کردنش از سوی بیمه بسیار سخت است. بی‌تردید سازمان‌های بیمه وارد موضوع می‌شوند و سختگیری‌های خودشان را انجام می‌دهند و ممکن است در این ماجرا، خشک و‌تر باهم بسوزند و سوءتفاهم‌هایی به وجود بیاید، در آن صورت ۷۰ درصد پول دارو به داروخانه برگردانده نمی‌شود و باعث ضرر و زیان خواهد شد. همین مسائل است که باعث شده داروخانه‌ها عطای این موضوع را به لقایش ببخشند و بگویند ما بدون دفترچه خدمات نمی‌دهیم.»
ارائه مشوق‌های لازم به پزشکان برای تولید نسخ الکترونیک
نکته دیگری که فاطمی بر آن تأکید می‌کند این است که «پرونده الکترونیک برای توفیق در طرح حذف دفترچه بیمه‌ها لازم است، اما کافی نیست، بنابراین باید مشوق‌های لازم را برای پزشکان قائل شوند تا آن‌ها حاضر شوند که نسخ را به شکل الکترونیک تولید کنند. اگر قرار باشد پرونده الکترونیک سلامت هم اجرایی شود و پزشکان برای نوشتن نسخ الکترونیک همراهی لازم را نداشته باشند بازهم این طرح ابتر می‌ماند؛ باتوجه به این‌که بسیاری از پزشکان در مطب‌هایشان کامپیوتر ندارند و حتی ممکن است توانایی کار کردن با کامپیوتر و یا وقت لازم را نداشته باشند. برخی از پزشکان حاضرند با اکراه شماره ملی بیمار را بگیرند و کنار نسخه بنویسند و حتی برخی از بیماران بدون آنکه شماره ملی‌شان کنار نسخه درج‌شده باشد، برای گرفتن داروهایشان به داروخانه مراجعه می‌کنند. نقطه کلیدی، تشویق جامعه پزشکی است. در غیر این صورت مشکلات ما کماکان باقی خواهد بود و به بیمار منتقل می‌شود.»
«مهدی اسفندیار»، پژوهشگر حوزه سلامت از دیگر صاحب‌نظرانی است که در تحلیل این طرح، بر اجرای آن تأکید دارد، حتی اگر ناقص و ناکافی باشد، بازهم اجرای آن را بهتر از بر زمین ماندنش می‌داند. او بیان می‌کند: «مدیرعامل تأمین اجتماعی در حد ۲۰ تا ۳۰ درصد هم پرونده الکترونیک سلامت را به‌پیش ببرد، بازهم خوب است و همه ارکان حاکمیت ملی و رسانه‌ها باید به اجرای این طرح کمک کنند، البته یکسری ایرادات کودکانه در طرح قابل‌مشاهده است، اما مقاومت‌ها نسبت به حذف دفترچه بیمه تأمین اجتماعی به دلیل این است که سبک و مدل خدمت‌رسانی به مردم، سابق بر این شکل دیگری بوده و در جریان تغییرات، همواره نقد‌ها و حرف‌وحدیث‌هایی مطرح می‌شود و اگر دقت کنید، می‌بینید که زمان زیادی برد تا کارت‌های بانکی در کشورمان جا بیفتد و کووید ۱۹ هم کمک کرد تا مردم پول نقد را با خود جابه‌جا نکنند. ضمن آنکه یکسری تغییرات برای افراد مسن جامعه سخت‌تر است و نمی‌توانند بپذیرند که دیگر نیازی به دفترچه نیست، اما باید این مسئله آغاز می‌شد، چون برای کشور بسیار زشت است. بر این اساس در معاونت درمان وزارت بهداشت، جلسه بسیار مهمی برگزار شد و مسئولین مربوطه توافق کردند که از اردیبهشت‌ماه به بعد در مراکز دولتی به‌هیچ‌عنوان، نسخه کاغذی نه پذیرفته شود، نه سندی تحت این عنوان به بیمه‌ها رد شود و انقلاب و تحولی بود که باید صورت می‌گرفت.»
عدم همراهی داروخانه‌ها جای سؤال دارد
این پژوهشگر حوزه سلامت در ادامه تأکید می‌کند، «هیچ‌گونه تردیدی نیست که اشکالاتی وجود دارد، اما مگر این اشکالات چقدر است؟ در روز ممکن است یک‌میلیون نسخه برود و حدود ۱۰ هزار نفر هم ایراد بگیرند. باید کمک کنیم تا این ایرادات رفع شود. تا جایی که از مسئولان مربوطه پیگیری کردم، قطعی و وصلی برق و اینترنت به شکل سراسری وجود ندارد و سرور‌های بیشتری خریداری‌شده تا به این سیستم شتاب بدهند و به‌طرف استارتاپ‌ها هم رفته‌اند، بنابراین مطمئن هستم که اگر دولت موفق شود نسخه الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت را به‌جایی برساند، اهمیت آن بسیار بالاتر از همه طرح‌های حوزه رفاه اجتماعی است که در طول دهه اخیر داشته. ما راه دیگری جز همین رویه‌ای که برای حذف دفترچه‌های بیمه آغازشده، متصور نیستیم، اما این‌که برخی داروخانه‌ها همراهی نمی‌کنند جای سؤال دارد، چون این مجموعه‌ها ۵ سال پیش از یکدیگر سبقت می‌گرفتند تا سازمان تأمین اجتماعی را مجاب کنند به آن‌ها اجازه بدهد تأییدیه اینترنتی نسخ را بگیرند و درحال حاضر وقتی به داروخانه‌ها مراجعه می‌کنیم، نوشته‌اند تأییدیه الکترونیکی یا اینترنتی نسخ صورت می‌گیرد. خود آن‌ها به دنبال تحقق این موضوع بودند تا مشتری جذب کنند، حالا چه اتفاقی افتاده که یکصدا می‌گویند وقت این کار را نداریم یا به ما هزینه تحمیل می‌شود؟ وضعیت داروخانه‌ها به لحاظ اقتصادی و اقتدارشان در برخی از بیمه‌ها و وابستگی‌شان به سیستم بیمه، اصلا به این شکل نیست که بتوانند مخالفت کنند. این سخنان واهی در شرایطی صورت می‌گیرد که این روز‌ها وقتی به یک فست فود هم مراجعه می‌کنیم، به اینترنت و شبکه متصل است، بنابراین مباحثی که مطرح می‌شود، مباحث ماقبل نقد است، یعنی آن‌قدر بی‌ارزش بوده که نباید به آن پرداخته شود. نمی‌توان در برابر پیشرفت مقاومت کرد و باید زودتر از این‌ها اقدام می‌کردیم و رسانه‌ها نیز بایستی پای‌کار بیایند و باوجود عیب‌ها و ایراداتی که به بیمه‌ها ازجمله تأمین اجتماعی و خدمات درمانی وارد است، درکنار این طرح باشند، چون پرونده و نسخه الکترونیک متعلق به ماست و مطالبه ما از بیمه‌هاست و باید آن‌قدر پیگیری کنیم که این حق را به مردم بدهند.»