جلوی بیمه رایگان سلامت گرفته شد؟!/ پزشکان بهانه ای برای نصب کارتخوان ندارند/ نتوانستیم دو میلیون نفر را حذف کنیم

گروه جامعه |احسان گل محمدی؛ سارا خانمحمدی: گپ و گفت ۴ ساعت طول کشید؛ اما یک ساعت آن را اجازه داد تا ضبط کنیم و از این یک ساعت، ۳۰ دقیقه از نظر او قابل انتشار بود؛ مسلط به نظر می‌رسید؛ هرچند هیچ سوالی را بی پاسخ نگذاشت، اما اجازه انتشار، برخی از جواب‌ها را نداد؛ گهگاهی وقتی سوالات چالشی می‌شد؛ پاسخ را نیمه کاره رها می‌کرد و می‌گفت دستگاه ضبط را خاموش کنید تا توضیحات بیشتر را ارائه کنم.

بخش عمده فعالیت او به پارلمان بر می‌گردد؛ به زمانی که معاون پارلمانی وزارت بهداشت بود؛ بی رغبت نیست که به مجلس بر گردد، اما این بار به عنوان نماینده مجلس؛ اما می‌گوید قطعا فعلا قصدی برای این موضوع ندارم.

او در این مصاحبه کنایه جالبی هم به همسر پسرعمویش که گویا خودرو دو میلیاردی سوار می شود زد و مدعی شد بسیاری با درمان های کلان عضوی از خانواده کلان بیمه سلامت بوده اند که در پایش های صورت گرفته حذف خواهد شد.

مشروح گفت‌و‌گوی طاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت به بهانه هفته سلامت را که سوابق بسیاری از جمله معاونت پارلمانی وزارت بهداشت را در کارنامه خود دارد تحصیلات خود در مقطع کارشناسی را در حوزه مهندسی عمران گذرانده پس از آن مدیریت مالی و در مقطع دکترا در رشته حقوق تحصیل کرده است را با خبرنگار گروه جامعه ، در خصوص موضوعات مختلف را می‌توانید در ادامه بخوانید:

میزان: مزایا وجود پزشک خانواده و نظام ارجاع چیست؟

طاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت: پزشک خانواده و نظام ارجاع به نوعی پشتیبان بیمار است و بیماران را هدایت می‌کند تا مسیر درست درمان را طی کنند؛ به این ترتیب بیمار ابتدا به پزشک خانواده‌اش که یک پزشک عمومی است مراجعه کرده و در صورت نیاز به سمت دریافت خدمات تخصصی‌تر سوق داده می‌شود. با نظام ارجاع علاوه بر اینکه می‌توان در هزینه‌های بهداشت و درمان صرفه‌جویی کرد در عین حال می‌توان منابع را در راستای ارتقاء کیفیت ارائه خدمت به مردم هزینه کرد.

متاسفانه اکنون بسیاری از مردم با کوچکترین بیماری به دنبال پزشک متخصص یا فوق تخصص هستند در حالی که پزشک خانواده برای بسیاری از بیماری‌ها کفایت کرده و اگر لازم باشد به تخصص‌های بالاتر ارجاع می‌دهد.

طبق برنامه مصوب در سطح یک روستائیان برای هر ۴ هزار نفر یک پزشک خانواده در نظر گرفته شده که در صورت صلاحدید بیماران را به پزشک متخصص می‌تواند ارجاع دهد.

میزان:نسخه و پرونده الکترونیک سلامت به کجا رسید؟

موهبتی: برنامه نسخه الکترونیکی سال گذشته آغاز شده و بستر تمام خدمات الکترونیک در نظام سلامت، پرونده سلامت الکترونیک مهمترین پروژه دولت الکترونیک در حوزه سلامت است که با حضور رئیس جمهور به بهره‌برداری رسید. در حال حاضر در بسیاری از استان ها، تمام داروخانه‌ها و پاراکلینیک‌ها از برنامه نسخه الکترونیکی استفاده می‌کنند.

در جریان اجرای نسخه الکترونیکی اتفاقات خوبی رخ داده، اما باید بدانیم در بعضی کشورها مانند فنلاند ۱۰ تا 15 سال زمان برد تا اجرای این موضوع صورت بگیرد از این رو لازم است هر چه سریع‌تر زیرساخت‌های آن در همه شهرستان‌های کشور ایجاد شود، زیرا مزایای وجود نسخه الکترونیکی برای تولید دیتای مورد نیاز سیاستمداران، اجرای راهنماهای بالینی و کاهش هزینه‌های بخش درمان کشور و همچنین پیشگیری از بروز تخلفات بسیار مهم است.

۸۰ درصد هزینه‌های دارویی کشور در سامانه تایئد دارو کنترل می‌شود که در همین راستا معمولا با نسخ الکترونیکی تقلب دارویی در دارو‌های گران قیمت نیز رو به کاهش است.

میزان:اقدامات بیمه سلامت برای تجهیز مطب پزشکان به کارتخوان چه بوده است؟

موهبتی:در حال حاضر ۱۰ هزار نفر طرف قرار داد بیمه سلامت، پزشک عمومی هستند که غالبا فاقد سخت افزار و نرم‌افزار‌های مورد نیاز بوده و درآمد چندانی ندارند. به همین دلیل برای اینکه مطب‌های پزشکان تجهیز شود تسهیلات ۱۵ میلیونی در نظر گرفته شده در کنار این هر پزشکی که نسخه الکترونیک ارایه دهد پایان همان ماه واریز مطالبات صورت می‌گیرد البته که بعد از اینکه پوشش نسخه نویسی به ۶۰ درصد رسید عملا نسخه غیر الکترونیکی پذیرش نخواهد شد و پرداختی از سوی بیمه انجام نخواهد گرفت. 

میزان:در دولت آقای روحانی ۱۱ میلیون نفر بیمه شدند بدون اینکه سقفی وجود داشته باشد، علت این موضوع چه بود؟

موهبتی: آن چیزی که تصویب شده بود این بود که بدون محدودیتی مردم بیمه شوند و این وظیفه حاکمیت است اتفاقی که می‌افتد این است که بیمه شود، اما اصالت بر این است که کسانی که تمکن مالی دارند حق بیمه خود را پرداخت کنند و کسی که تمکن مالی ندارد دولت به پرداخت هزینه او بپردازد.

اتفاقی که افتاد این است که باید احراز کنیم چه کسی تمکن مالی دارد و چه کسی ندارد از این رو باید نظام ارزیابی وسیع صورت بگیرد تاکنون چنین نظام به درستی نداشتیم و هر کسی به راحتی بیمه رایگان شد که در این قشر وکلا، پزشکان، مهندسان نیز بوده اند حتی یک بخش دولتی کلیه دفترچه‌های خود را جمع‌آوری کرد و به کارمندان خود گفت بروید بیمه رایگان بگیرید.

بیمه‌شدگان تامین اجتماعی هم به جای اینکه ۹ درصد بیمه درمان را از خویش‌فرمایی و ... بپردازند بیمه رایگان شدند، صندوق ایرانیان سازمان خودمان هم ۱۵ درصد حق بیمه می‌دادند آمدند بیمه رایگان شدند فلذا اتفاقی که افتاد در اجرا می‌توانست بهتر باشد.

البته ما اقتضائاتی هم داریم و نگاه هم خیلی مهم است کسانی هم هستند که بر خلاف دیدگاه من معتقدند، دولت باید پول همه اقشار را بدهد اینکه دولت بخواهد بیمه همه را بپردازد برای هر نفر ۶۰۰ هزار نفر باید بپردازد که این رقم برای جمعیت ۴۰ میلیونی ۲۴ هزار میلیارد تومان در سال خواهد شد، این رقم را دولت به چه دلیل باید بپردازد؟

ضمن اینکه ذات بیمه، منطبق بر یارانه متقاطع است، یارانه متقاطع یعنی غنی برای فقیر، جوان برای پیر، سالم برای بیمار بپردازد.

میزان:این موضوع تا چه حدی محقق شده است؟

موهبتی: این اتفاقات هنوز نیفتاده، اما اخیرا داریم به این سمت می‌رویم.

میزان:در اوایل بیمه سلامت، بیماران می‌توانستند خود را حتی روی تخت بیمارستان بیمه کنند، اما هم اکنون اینگونه نیست، چرا؟

موهبتی: مگر نمی‌گوییم سالم باید پول بدهد برای بیمار. پس در این صورت بیمار نباید روی تخت بیمارستان خود را بیمه کند، اگر روی تخت بیمارستان افراد بیمه شوند، دلیلی ندارد نسبت به پوشش بیمه خود اقدام کنند. در این حالت غالبا بیمه‌شدگان در حالت بیماری عضو صندوق می‌شوند.

قواعد بیمه را برهم زدیم هر فضایی یک اقتضائاتی دارد و تصمیم شاید در گذشته درست بوده، اما امروز دیگر نباید به روال گذشته باشد زمانی شاید بر اساس نفت کشور را اداره کردن کار درستی بوده، اما امروز دیگر درست نیست هر وقت بتوانیم اصلاحاتی انجام دهیم ولو اینکه مخالفانی هم داشته باشد باید اصلاحات انجام شود.

میزان: ..و این یعنی بیمه رایگان کلا حذف شده است؟

موهبتی: چون ارزیابی وسع نداشتیم جلوی بیمه رایگان گرفته شده، ولی اگر کمیته امداد معرفی کند بیمه رایگان صورت می‌گیرد.

میزان: آماری از بیمه شدگان بیمه سلامت و اینکه چه تعداد از این نفرات به صورت رایگان از این خدمت استفاده می‌کردند، ارائه می‌دهید؟

موهبتی: ما اکنون در کشور، حدود ۴۰ میلیون بیمه شده داریم که از این تعداد ۳۴ میلیون رایگان بیمه شده اند و ۲۲ میلیون نفر در روستا‌ها هستند.

میزان: مگر قرار بر این نبود که تمامی روستاییان رایگان، بیمه شوند؟

موهبتی: اوایل قرار بود همه روستایی‌ها مشمول بیمه رایگان باشند و ارزیابی وسع نشوند، اما اکنون در آیین نامه جدید مصوب شده کسانی که در روستا هستند هم ارزیابی وسع می‌شوند که نمونه آن پسرعموی خود بنده است که ماشین یک و نیم میلیاردی زیر پای همسرش است و در روستا زندگی می‌کند و چون ساکن روستا هستند از بیمه رایگان استفاده می کنند.

میزان: تجمیع بیمه‌ها به کجا رسید؟

موهبتی: ما می‌توانیم کاری کنیم که مردم چند دفترچه نداشته باشند لازمه این تصمیم این است که در پایگاه اطلاعات بیمه شدگان کشور، اسامی موجود باشد، به عنوان مثال وقتی فرد می‌خواهد به تامین اجتماعی مراجعه کند و بیمه بگیرد، کد ملی او را در سیستم باید بزنند و اگر به عنوان مثال دفترچه بیمه سلامت داشت، سیستم به او اجازه دریافت دفترچه جدید ندهد، مگر اینکه بیمه قبلی خود را حذف کند.

برای این موضوع، تجهیزات جدید خریداری شده و کارها در حال انجام است، هم اکنون در دفاتر پیشخوان اگر کسی برای بیمه سلامت ثبت نام کند، بررسی می شود اگر دفترچه تامین اجتماعی داشته باشد دیگر دفترچه سلامت برای او صادر نمی‌شود و این موضوع در سامانه جدید کنترل می‌شود.

میزان: آماری از افرادی که هم دفترچه بیمه سلامت دارند و هم تامین اجتماعی، دارید؟

موهبتی: براساس آمار تامین اجتماعی، در مورد ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار نفر، بیمه سلامت و تامین اجتماعی همپوشانی داشت، از این آمار ۲ میلیون و ۳۰۰ هزار نفر، حذف شد و مابقی هم به مرور حذف خواهد شد.

میزان: چرا به این اندازه پروسه طولانی شد؟

موهبتی: علت طولانی شدن این مسئله اعتبار ۵ ساله دفترچه بیمه روستاییان است، از طرفی 2 میلیون و 700 هزار همپوشانی در صندوق روستائیان وجود دارد. این افراد وقتی برای تمدید دفترچه مراجعه می کنند این موضوع را می توانیم بررسی کنیم، در غیر اینصورت باید فراخوان دهیم که مردم بیایند دفترچه های خود را تحویل دهند که این امر هم شدنی نیست.

تفاهم نامه‌ای را با مرحوم دکتر نوربخش رییس اسبق تامین اجتماعی، کمیته امداد و سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح امضا کردیم هر جا که بیمه رایگان مقابل بیمه نیرو‌های مسلح و تامین اجتماعی قرار می‌گیرد بیمه سلامت حذف شود، زیرا بیمه رایگان برای کسی است که تمکن مالی نداشته و شاغل نیست و کسی که شاغل است دفترچه رایگان داده نمی‌شود.

میزان: برای نمایندگی چه شد نیامدید؟

موهبتی:یک بار استخاره کردم، جواب استخاره خوب نبود و ترسیدم، نمایندگی جایگاه سختی است، چون پارلمان بوده ام می‌دانم جایگاهی است که اگر مورد مراقبت واقع نشود خسر الدنیا و الاخره می‌شویم. آدمی با اختیارات فوق العاده می‌تواند سوال کند، استیضاح کند، تذکر بدهد، تحقیق و تفحص کند، و در همه امور قانونگذاری کند و خیلی کار‌های دیگر و اگر خوددار نباشد و نتواند با نفس خود کنار بیاید خیلی عوارض دارد شاید خداوند چنین توانی را در ما ندیده است.

میزان: پس آقای موهبتی هیچ وقت نماینده نخواهد شد؟!

موهبتی:بستگی به شرایط دارد من سوابقی در مجلس، اجرا و بودجه داشتم برخی از دوستان معتقد بودند اگر من در این حوزه وارد شوم بتوانم مفید واقع شوم، ولی به شرایط کشور بستگی دارد، چون سختی کار در مجلس را دیده‌ام و ضمن اینکه انتظاری که در کلان از نماینده وجود دارد با مشکلات کنونی مردم متفاوت است.گاهی هم لازم است مجلس و دولت جایگاه یکدیگر را عوض کنند تا بیشتر نسبت به موقعیت و کاستی‌ها و محدودیت‌های هم واقف شوند.

میزان: چه تفاوتی میان پوشش بیمه‌ای در ایران و سایر کشور‌ها وجود دارد؟

موهبتی:

بعضی از کشور‌ها تعجب می‌کنند که ۲ هزار و ۴۵۰ قلم دارو، ۴ هزارو ۸۰۰ خدمت و ۴ هزارو ۷۰۰ لوازم مصرفی و تجهیزات پزشکی  با این رویه در ایران تحت پوشش بیمه قرار دارد، از نظر خدمت و دارو و تحت پوشش بیمه بودن وضعیت مطلوب است در این راستا نماینده سازمان بهداشت جهانی نیز از پوشش بیمه سلامت در ایران تقدیر کرده به ویژه از توجهی که حاکمیت به محرومین دارد

باید بیمه به عنوان خریدار نقش خود را به درستی ایفا کند، ما به عنوان یک خریدار واقعی مبتنی بر دانش روز باید بتوانیم در این حوزه بروز و ظهور داشته باشیم زیرا در بسیاری از کشورها بیمه نظام سلامت را اداره می‌کند اما متاسفانه در ایران چنین توانی در بیمه‌ها وجود ندارد اما رویکرد‌ها به سمتی است که بتوانیم مسیر فعلی را اصلاح کرده و با خرید راهبردی بخشی از مشکلات را از پیش پای صنعت بیمه برداریم.

میزان: چرا امکان خرید راهبردی در صنعت بیمه وجود ندارد؟

موهبتی: در خرید راهبردی باید به ۴ سوال اساسی پاسخ داده شود که عبارت است از اینکه چه چیزی می‌خواهیم بخریم؟برای چه کسی، با چه قیمتی و ... در حالی که بخش اعظمی از سوالات این حوزه از سوی شورای عالی بیمه سلامت تعیین می شود و ما انتخابی نداریم، در حالی که ۷۰ درصد ارائه دهندگان خدمات سلامت در بخش دولتی بوده و خرید راهبردی نمی‌تواند به خوبی انجام پذیرد.

میزان: در مسیر ریل گذاری مشکلات بیمه سلامت اصلاح خواهد شد؟

موهبتی: یکی از اصلاحات در حال انجام هدفمند سازی بیمه رایگان در میان گروه‌های نیازمند است که با ارزیابی وسع در نتیجه تعامل با وزارت تعاون صورت خواهد گرفت و امید است در هفته بیمه سلامت زیرساخت‌ها فراهم شود.